脱发调查问卷.docVIP

PAGE 1 编号：_____________ 地区：_____________ 脱发患者中医体质问卷调查表知情同意书 您好！ 感谢您参加“脱发患者中医体质研究”的调查工作，本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，您填写的资料将为今后的临床诊疗和疾病预防提供依据。 本问卷被分成两部分，第一部分是基本资料，第二部分是问卷调查主体选项。请您逐项阅读每个问题，并根据您近一年来的实际情况或感觉，选择最符合的选项打“√”。如果遇到您不能肯定回答的问题，请选择最接近您的实际情况的选项。 本问卷将被保密，不会泄露您的个人隐私，调查结果仅供研究参考。 衷心感谢您对此次调查研究的理解和支持！ 我已被告知调查所涉及的内容，并自愿接受调查。 调查对象签名： 日期： 调查研究员签名： 日期： 背景情况调查表 姓名 年龄 性别 男□ 女□ 家庭住址 南京市□ 无锡市□ 徐州市□ 常州市□ 苏州市□ 南通市□ 连云港市□ 淮安市□ 盐城市□ 扬州市□ 镇江市□ 泰州市□ 宿迁市□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离婚□ 丧偶□ 职业 学历 未受教育□ 小学□ 初中□ 高中□ 大学□ 硕士□ 博士及更高学历□ 身高 cm 体重 kg 家族病史 无家族病史□ 有家族病史□ 请选择： 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 银屑病□ 惊风□ 贫血□ 癌症□ 胃病□ 哮喘□ 甲状腺疾病□ 类风湿性关节炎□ 过敏性疾病□ 肾脏疾病□ 其他□____________________ 既往病史 无既往病史□ 有既往病史□ 请选择： 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 过敏史□ 痛风□ 哮喘□ 中风□ 惊风□ 类风湿性关节炎□ 骨质疏松症□ 多囊卵巢综合症□ 肺部疾病□ 请注明_____________ 肝脏疾病□ 请注明_____________ 胃病□ 请注明_____________ 肾脏疾病□ 请注明_____________ 癌症□ 请注明_____________ 心脏疾病□ 请注明_____________ 甲状腺疾病□ 请注明_____________ 其他病史□ 请注明_____________ 饮食习惯和烟酒茶喜（偏）好 口味： 喜甘甜□ 喜辛辣□ 喜酸□ 喜咸□ 喜清淡□ 喜油腻□ 喜炙烤□ 喜冷、凉饮食□ 喜生食（如海鲜类）□ 烟酒茶喜好： 好吸烟□ 好饮酒□ 好饮茶□ 其他□_______________ 生活环境： 喜热□ 喜凉□ 具体的其他喜（偏）好 中医体质量表 阳虚质 请根据一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） （1）您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5 （2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 5 （3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ 1 2 3 4 5 （4）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗? 1 2 3 4 5 （5）您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5 （6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 1 2 3 4 5 （7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 1 2 3 4 5 判断结果：□是 □倾向是 □否 阴虚质 请根据一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） （1）您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5 （2）您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 （3）您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 （4）您口唇的颜色比一般人红吗? 1 2 3 4 5 （5）您容易便秘或大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 （6）您面部两颧潮红或偏红吗？ 1 2 3 4 5 （7）您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 （8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？ 1 2 3 4 5 判断结果：□是 □倾向是 □否 气虚质 请根据一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一