2014围手术期肺部并发症及ARDS预防策略（陈娟）.pptVIP

Thank you for your Attention! * * 过去10年间，ARDS的治疗进展主要集中在机械通气策略方面 无论如何优化机械通气策略，均不能治愈ARDS 只有尽早确定并去除导致ARDS的危险因素，才是逆转ARDS的关键 去除病因远比诊断ARDS更为重要 * * * * * * * 两年以来，应用大剂量的沐舒坦治疗100多例患者的应用经验证明，通过注射泵联合应用大剂量的沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素可以显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能。 * 高危因素 急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降 二次打击因素 输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎 Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462–470. 关注之四：ARDS高危因素 多次输血、创伤、脓毒症或者高危手术 F Lellouche, J Lipes. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients?Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):6-15 应对策略之一：合适的氧疗 鼻导管吸氧 面罩吸氧 氧流量 湿化温化 气道防护机制 生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下) Courtesy of Spinger Verlag, 1992 37℃,44mgH20/L 粘液吸附污染物并使其失去作用 纤毛拨动粘液和污染物上 37℃,44mgH20/L 气道防护机制 面罩模式 舒适度和依从性 尽可能减少湿度损失 维持分泌物质量 31°C, 32mg/L 面罩模式 31°C 34°C 31°C + 3°C 鼻塞导管氧疗 37°C, 44mg/L 15°C + 3°C 40°C 37°C, 44mg/L - 3°C 鼻塞导管及气切接头氧疗 高流量湿化呼吸治疗仪 方法：持续硬膜外镇痛 持续静脉镇痛 注意： 观察呼吸频率、幅度 必要时查动脉血气分析 应对策略之二：镇痛镇静 应对策略之三：加强物理治疗 翻身拍背康复 辅助咳嗽 胸部物理治疗 胸部扣击振动 呼吸功能训练 康复 呼吸治疗师 应对策略之四：促进排痰 预防肺不张 雾化：盐酸氨溴索 N-乙酰半胱氨酸 支气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素等 静脉或口服：盐酸氨溴索 N-乙酰半胱氨酸 * * 应对策略之四：预防肺不张 高危患者围手术期强化方案 对象： 高危病人——COPD，慢支肺气肿，胸部手术 高龄患者，有肺部基础病变等 方案： 5-7天——术前2-3天+手术当天+术后2-3天 * 应对策略之四：预防肺不张 措施： (1).气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素，雾化吸入，Bid-Tid (2).5%GS或GNS 250ml+大剂量盐酸氨溴索（20mg/kg）， iv drip,4h (3).N-乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6,bid 百分数改变（%） 沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比（VA/QT）的改变 Day VA/QT 通气灌流比（VA/QT)对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。 沐舒坦对术后ARDS的预防 Urg Chir Comment. 1983;6:1. 大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用 54例ALI患者 沐舒坦500mg/day 空白对照 沐舒坦 对照组 p ARDS发生率 14.3% 23.1% 0.01 死亡率 3.6% 7.7% 0.01 住院时间(day) 14.1±7.6 19.4±6.5 0.01 华夏医学 2002; 15: 285. 沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响 常规抗感染、免疫抑制以及营养支持, 试验组每天给予盐酸氨溴索15mg/kg持续静脉滴注7天 试验组PaO2和PaO2 /FiO2在治疗后1、3和7 d明显高于对照组(P 均 0.05) 试验组患者的ICU 住院时间显著短于对照组[ ( 8.2±5.6) 天比( 11.