驾驶证体检表.docVIP

机动车驾驶人身体条件证明 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生日期 国 籍 身份证 明名称 号码 申请/已具有的 准驾车型代号 档案编号 照片 邮寄 地址 联系电话 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 癔 症 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人愿意承担相应的法律责任。 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（㎝） 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 （医疗机构章） 年 月 日 视力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听 力 佩戴助听装置 □是 □否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 右耳 上 肢 左上肢 下肢 左下肢 右上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 申请方式 □本人申请 □委托 代理申请 委托代理人信息 姓 名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 申请人签字： 医生签字： 代理人签字：