脑梗死临床路径好5-14.doc

脑梗死临床路径 一、脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。 （二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。 1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。 2.头颅CT证实颅内无出血改变。 （三）选择治疗方案。 1.整体治疗: （1）评价神经功能状态（NIHSS评分、日常生活能力测定、言语功能评定、吞咽功能评定、徒手平衡检查、等速肌力测定等）； （2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎； （3）TOAST分型，分析脑梗塞病因和发病机制，个体化检查及治疗； （4）控制血压、血糖； （5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施。 （6）控制体温； （7）防治应激性溃疡； （8）预防深静脉血栓形成； （9）早期床边康复治疗，如磁疗、针灸、低频和中频脉冲治疗等； 2.特殊治疗： （1）溶栓治疗（发病3小时之内）； （2）抗凝治疗； （3）抗血小板治疗； （4）调脂治疗； （5）降纤治疗； （6）扩容治疗 （7）神经保护治疗； （8）中药治疗； （9）介入治疗。 （四）临床路径标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需的检查项目： ( 1 )血常规、尿常规、凝血功能; ( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血脂； ( 3 )头颅CT、胸片、TCD、床边心电图、头颅MRI+DWI+MRA、双颈动脉加双椎动脉彩超、心脏彩超及心功能测定； 2.根据具体情况可选择的检查项目：脑血管造影、动态心电图、动脉炎性病变筛查、D二聚体、糖化血红蛋白、大便常规及隐血试验、脑电图、颈动脉MRA、四肢血管彩超等。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙钠、呋塞米等。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、硝苯地平、氨氯地平等。 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4.溶栓治疗：rt-PA等。 5.抗凝治疗：考虑脑栓塞，可选用低分子肝素钠、低分子肝素钙等。 6.降纤治疗：可选用纤溶酶等 7.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等。 8.调脂治疗：可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。 9.神经保护治疗:可选依达拉奉、盐酸纳洛酮、脑苷肌肽、醒脑静、奥拉西坦等 10.防治应激性溃疡：西米替丁、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 11.纠正水、电解质紊乱药物。行肠外营养，可选用水溶性维生素、门冬氨酸钾镁、氨基酸、脂肪乳等。 12.中药活血化瘀治疗，可选用血塞通、红花、丹参等。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.监测神经系统定位体征：NIH卒中量表等。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗死病情危重者需转入ICU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、脑梗死临床路径表单 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天 时间 住院第1天（门诊或急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 评价神经功能状态 合理选择治疗方案及用药 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 头颅CT 全血细胞计数、凝血功能 肝肾功能、电解质、