食管术后吻合口瘘的观察及护理.ppt

食管瘘的处理 治疗早期应以抗感染为主 维持水电解质及酸碱平衡 感染基本控制后则应以支持治疗为主 食管术后吻合口瘘的护理措施 病情观察?：严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及各引流管引流液性质、量、颜色的变化等 胃肠减压 加强口腔护理 营养支持：肠内、静脉营养，保证各营养通路通畅 心理护理 食管无浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，容易发生撕裂，食管血供为节段性，游离太长易造成吻合口缺血。 食管癌术后吻合口瘘的观察和护理 胸外胸科 发病原因 食管本身解剖特点 操作因素 营养不良 感染或积液 其他因素 食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂 胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。 解剖因素 操作因素 在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 食管更容易发生吻合口瘘 颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素 游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。 胃代食管术 结肠代食管术 营养不良 术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。 感染或积液 该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液和积脓如未及时有效处理，或感染未得到有效控制均可使吻合口组织愈合发生障碍。 其他因素 术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留，导致吻合口张力过大。 过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合口裂开。 低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合口愈合。 患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。 吻合口的分类 1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天 早期临床表现 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。 晚期临床表现 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断， 临床表现 颈部切口红肿、压痛、切口有脓性分泌物，皮下气肿，伴吞咽困难，进食时呛咳，观察有食物从瘘口咳出 高热、气促、胸闷、胸痛，胸腔积液增多且浑浊 颈部食管瘘 胸内食管瘘 临床表现 1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积脓、高热（持续性高热，体温可达39℃以上）甚至休克 2、医技检查：血常规白细胞 、胃管注入美蓝胸液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘出造影剂 胸液颜色观察 正常胸液： 暗红色或淡红色 量正常 异常胸液： 类似喂食液体或唾液状 吻合口瘘的预防 （1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在选择此类病人时应慎之又慎。 吻合口瘘的预防 （2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。 吻合口瘘的预防 （3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。 颈部瘘的治疗 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合。 胸内瘘的治疗 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果