2015执业医师病史采集和病例分析讲座.ppt

临床诊疗操作辅导（外科相关部分） 左侧肾结核（图） 肾癌（肾盂造影图2） 肾癌（大体病理图） 前列腺肥大（图） 肠穿孔大量游离气体 气液腹 肝脏镰状韧带 双侧膈下游离气体 高位小肠不全梗阻 中度食道静脉曲张 重度食道静脉曲张 髓质型食管癌 蕈伞型食管癌 溃疡型食管癌 缩窄型食管癌 进展期胃癌 （弥漫性BorrmannⅣ型） 肾结石（平片图1） 肾结石（肾盂造影图） 输尿管结石（肾盂造影图2） 鉴 别 诊 断 4、主要症状相同疾病的鉴别 如：昏迷的鉴别诊断；消化道出血的鉴别 5、主要体征相近疾病的鉴别 如：腹部肿块的鉴别诊断、黄疸的鉴别 诊断、贫血的鉴别诊断 进一步检查 要求： 尽可能全面 适当说明你所要做的检查的目的 所做检查的名称要写准确 进一步检查 思路： 1、为了进一步明确诊断还需作什么？ 2、为了了解疾病严重程度，以便制定相应的 治疗方案还要作什么？ 3、为了执行治疗方案，了解病人的全身情况还要作什么？ 4、为了进一步评估病情，有什么检查需复查吗？ 治 疗 原 则 要求： 列出治疗本病的基本治疗原则、方法 治疗方法要列出准确名称 一般情况下药物可不列出治疗剂量 并发症、伴发病的治疗需一并考虑 治 疗 原 则 思路： 1、本病一般治疗措施有哪些？ 2、有什么严重症状需要对症治疗吗？ 3、本病的病因治疗措施是什么？ 4、并发症、伴发病的治疗方法是什么？ 考试中的常见错误 诊断： 1、主要诊断不准确 2、诊断不全面，忘掉了病理解剖诊断、病理生理诊断、并发症诊断、伴发病诊断 3、忘记书写诊断 考试中的常见错误 诊 断 依 据： 1、依据提出不准确、不得要点 2、忘记提出重要并发症诊断的依据 3、忘记提出重要伴发病的诊断依据 4、忘记写诊断依据 考试中的常见错误 鉴 别 诊 断： 1、考虑不全面，提出的鉴别诊断疾病名称太少 2、鉴别诊断疾病名称书写不准确，需分型的没有分型，以致鉴别意义不大 3、有的写“此病诊断明确，无需进行鉴别诊断”，考试中不得分 4、提出的疾病实际上无鉴别诊断意义 考试中的常见错误 进一步检查： 1、提出的检查项目考虑不全，缺项太多。 2、提出的检查项目实际意义不大，无明确目的 3、检查项目的名称书写不准确 考试中的常见错误 治 疗 原 则： 1、对疾病的治疗不熟悉，提不出治疗原则或提出错误的治疗原则。 2、治疗原则提出考虑不全面，忘掉了必要的治疗手段，或忘掉了重要并发症、伴发病的治疗原则的提出。 3、主要治疗方法名称书写不准确 常见影像资料分析 右上叶大叶性肺炎 Ⅱ型 血行播散型肺结核 恶心、呕吐 1、起病情况 2、诱因：妊娠、手术史、用药史、颅脑疾病 3、特点：呕吐有无恶心前兆、溢出性呕吐、 喷射性呕吐、呕吐频率、间隔时间、呕吐 物量和性状(隔夜食物、胆汁性、粪性) 4、演变： 5、伴随症状：腹泻、腹痛、腹胀、肛门排气 排便 情况、黄疸、发热、头痛 腹 痛 1、起病缓急 2、诱因：受寒、刺激性饮料、不洁饮食、腹部外 伤等 3、特点：具体部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加重因素、有无放射痛 4、性质：烧灼样痛、刀割样疼痛、钻心样疼痛、 阵发的绞痛、持续性疼痛阵发加剧、转移性痛 呕 血 1、起病情况 2、诱因：饮食不洁、刺激性饮料食物、胃 肠刺 激药物 3、特点：有无先兆症状、呕血的量、颜色、 性状、频率、间隔时间 4、性状：鲜红色、咖啡色、有无血凝块 4、演变过程：病程中伴随出现的新症状： 贫血、 头昏、乏力、口渴、肢冷、血压下降、唇色苍 白、神志不清、少尿无尿 5、伴随症状：体重减轻、乏力、贫血；上 腹剧 痛、皮肤巩膜黄染；皮肤粘膜出血 便 血 1、起病情况：急、缓、大量、少量 2、诱因：不洁饮食、饮酒、辛辣食物、特殊药物 食物、猪肝、血、铁剂、中药 3、特点：有无先兆症状（腹痛、腹胀），便血的 量、性状、颜色、柏油样便、暗红色血便、鲜 红色血便、大便表面带血、便后滴鲜血、粘液 血便、脓血便 4、演变： 5、伴随症状：剧烈腹痛、 里急后重，发热、腹 泻、腹部肿块 腹 泻 1、起病缓急：大于2个月属慢性腹泻 2、诱因：不洁饮食、脂类饮食、传染病接触、用药情况 3、特点：频率、大便的量、性状、颜色、有无便秘腹泻 交替 性状：水样便、米泔样便、脓血便、果酱样便、带 油滴的糊状便、恶臭便 4、演变：新症状出现、腹痛、发热、脱水、 消瘦、腹 部包块 5、伴随症状：发热、腹痛、里急后重、关节痛、腹 部包块、失水、消瘦 黄