肺炎的教学重点.ppt

肺部真菌感染 当机体免疫力↓，抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用； 念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。 静脉高营养中央静脉插管保留时间长，高浓度葡萄糖→白色念珠菌能生长→念珠菌败血症。 X线表现：多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或弥慢性小结节，乃至肿块状阴影。 诊断：依靠培养结果的真菌形态学辨认。 治疗：两性霉素B、氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素。 肺脓肿 lung abscess 定义 是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。 临床特征 症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 X线：含气液平的空腔 多发生于青壮年，男女 肺脓肿病原学 发病途径 病源 吸入性 多为厌氧菌、放射菌属 支气管阻塞 混合病原菌 菌血症/败血症（血源性） 葡萄球菌、链球菌 膈下或肝脓肿转移 大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫 原发肺部感染并脓腔形成 结核分支杆菌、克雷白杆菌属、星形诺卡菌 免疫低下患者（AIDS、慢性肉芽肿性疾病） 可为少见病原菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌 病因、分类 专性厌氧菌 厌氧菌 与需氧菌一起的混合感染 根据感染途径分类 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿　 血源性肺脓肿 吸入性肺脓肿 病原体 扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等脓性分泌物 口腔、鼻、咽手术后的血块 齿垢 呕吐物 诱因 神志昏迷、麻醉 机体抵抗力下降（全身、呼吸道） 深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单侧，右侧多于左侧. 原发性肺脓肿病原体在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。 继发性肺脓肿 原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。 肺部邻近器官化脓→穿破至肺 肝阿米巴脓肿→穿破膈至右下肺→阿米巴肺脓肿 血源性肺脓肿 皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。 特点：多为双侧、多发 病原菌 ：金黄色葡萄球菌 病理 肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕，脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞。经治疗脓液排出、吸收、空洞消失。 咯血基础： 坏死的肺组织内有残存的血管失去肺组织的支持→形成血管瘤→破裂 肉芽组织的血管较丰富 慢性肺脓肿：临床上对3-6月或更长不能愈合的肺脓肿 临床表现 急性起病 诱因及原有口、咽、齿感染 畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量脓臭痰）、胸痛、咯血（1/3） 全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差 慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指 血源性：先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血 体征 与肺脓肿的大小、部位有关 可有叩浊音→实音、呼吸音下降、闻及湿性罗音。 少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音 实验室检查 血常规：白细胞：20--30×109/L 中性→90%，核左移，出现中毒颗粒 慢性可贫血 痰涂片：查细菌及培养（需氧菌及厌氧菌） X线检查 早期 ：大片浓密模糊浸润影 脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓密炎症浸润所环绕。 吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。 血源性：病灶分布在一侧或两侧，散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。 纤支镜检查 作用 1.明确病因 2.引流脓液 3.局部给药 诊断 吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰，其血WBC↑，中性↑，X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平→急性肺脓肿的诊断。 皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿→血源性肺脓肿。 再做痰培养和血培养及药敏试验。 鉴别 细菌性肺炎 多伴有口唇疱疹、铁锈痰，而无咳大量脓臭痰 空洞性肺结核继发感染 ①既往有结核病史； ②原有的X线表现不同； ③治疗后不同 鉴别 支气管肺癌 肺囊肿继发感染 空洞周围炎症反应轻，无明显中毒症状，无咳大量脓臭；治疗后呈光结整齐的囊肿壁、前后X线对照。 肺脓肿 肺 癌 起病 急 缓慢 毒性反应 明显 不明显 痰量 多 不多 年龄 青壮年 40岁 抗生素 疗效好 疗效差 X线 空洞周围有较多的炎症浸润无肿大淋巴结 偏心空洞,其周围炎症浸润少有毛刺，有肿大淋巴结 癌细胞 无 有 治疗 原则：抗菌、痰液引流 (一)抗菌： 原则：大剂量、长疗程 ① 全身用药：口服、肌注、静脉 ② 局部用药 ③ 用药时间：8-12周以上 ④ 抗生素的选择： 厌氧菌：青霉素：120-1000万单位/日；林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等。 血源性(金