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呕血、昏迷的原因 呕血 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液从口腔呕出。 注意区别于： 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血 呼吸道疾病引起的咯血 病因与机制 消化系统疾病 全身性疾病 消化系统疾病 食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道癌、 食管憩室炎、食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 非甾体抗炎药、应激 消化系统疾病 肝、胆道疾病： 肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆囊癌等 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血 血液流入十二指肠发生呕血 优先考虑三大病因 消化性溃疡（最常见） 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 全身性疾病 血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、 白血病、血友病、DIC 感染性疾病：暴发性肝炎、钩端螺旋体病、 流行性出血热 其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭 肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关 临床表现 呕血前症状： 上腹部不适、恶心、呕吐 呕血的颜色（鲜红/暗红、咖啡样棕褐色）取决于： 出血量 出血的部位 出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb 便血和黑便 临床表现 视出血量多少可有其他表现 占血容量的10-15%时: 头晕、畏寒 占血容量的20%时：急性失血症状 占血容量的30%时：急性周围循环衰竭 血液学改变（3~4h后）： 血液稀释，Hb、RBC降低 肠源性氮质血症 伴随症状 上腹痛： 中青年、周期性：消化性溃疡？ 中老年、无节律性、考虑胃癌？ 肝脾肿大 脾肿大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水、肝功能化验异常：肝硬化门脉高压？ 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，AFP阳性：肝癌？ 伴随症状 黄疸 寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病 皮肤粘膜出血 服药和应激：急性胃粘膜病变 头晕、黑朦、口渴、冷汗、早期随体位改变：血容量不足 肠鸣、黑便、便血：活动性出血 问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 呕血的伴随症状 患者的一般情况：估计血容量丢失？ 询问病史 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2 昏迷 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力 这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍 严重意识障碍的称为昏迷 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏：中枢 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害：传入神经 氨中毒学说：氨对中枢神经系统的毒性作用 假性神经递质学说：脑干网状结构昏迷 病因 全身性原因 局部原因 全身性原因 代谢性脑病 代谢物质异常 营养物质缺乏 药物过量或中毒 缺氧性脑病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹 全身性疾病 系统性红斑狼疮 DIC 局部原因 弥散性中枢神经系统疾病 小脑幕以下病变 临床表现 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 ？ 轻度昏迷 意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失 伴随症状 高血压： 高血压脑病、脑血管意外 低血压： 各种原因的休克 皮肤粘膜改变： 瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈 樱红色提示一氧化碳中毒 脑膜刺激征： 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 瘫痪： 脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变 问诊要点 起病的急缓 意识障碍的进程 注意伴随症状 既往史