新 食品流通许可申请书.doc

PAGE PAGE 6 食品流通许可申请书 名 称：　 　 申请日期：　 　 　　　 ? 敬?? 告 ? 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、 有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件 一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.　在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 　　　 　?网站，查询相关内容。 国家工商行政管理总局制 填 报 说 明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 承 诺 书 本人（单位）向许可机关郑重声明将严格建立和遵守以下内容： 一、 人员管理 1、有食品安全专业技术人员和管理人员。 2、食品经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。 二、 场地要求 1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。 2、保持经营场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。经营场所与个人生活空间分开。 ? 三、 制度建立 有保证食品安全的规章制度。 四、 设施要求 1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。 2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。 若违反上述承诺内容，不符合食品经营要求的，本人（单位）保证立即采取整改措施，并接受工商行政管理部门处理。申请人签字（盖章）： 年 月 日 食品流通许可申请表? 名 称 经营场所 贵州省(区、市) 遵义 市(地、区) 汇川区 县(市、区) 　 住 所 贵州省(区、市) 遵义 市(地、区) 汇川区 县(市、区) 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 内资企业 申请副本 数 量 1 　　? 份 经营面积 　 　 　　平方米 产权人 房屋使用期 限 房屋使用方式 自有□　? 租赁□　 无偿使用□ E-mail ? 邮政编码 563000 许可范围 经营方式： 1、批发　　　 　? □ 2、零售　　　　 ? □ 3、批发兼零售　 ? □ 经营项目： 1、预包装食品　?