肱骨近段骨折治疗进展徐祝军.pptVIP

肱骨近段骨折的治疗进展 流行病学 相比前臂远端骨折， 肱骨近端骨折在上肢常见 骨折中处于第二位。 65岁以上的人口中， 肱骨近端骨折发病排在 髋部骨折和Colles骨折 之后，处于第三位。 1934年，Codman描述、 肱骨近端分4个解剖部分： 1.肱骨头 2.大结节 3.小结节 4. 外科颈 5.解剖颈 肱骨颈干角为130度， 肱骨头相对骨干后倾19-22度。 旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。 但即便在简单的骨折类型中，旋肱前A也常常发生破裂，这可能表明在肱骨近端骨折中，单一的旋肱后A也足够保持肱骨头的血供。 1934年，Codman描述肱骨近端四个解剖部分： 1.肱骨头 2.大结节 3.小结节 4.干骺端 1970年，Neer分型基于四个解剖部位： 提出（移1mm， 成角45°），移位方向和关节面受累的程度。 但 Neer 同时指出：分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。 X线诊断 非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。 闭合复位或非复位悬吊制动在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。 对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、 大结节两部分骨折， 患者年龄超过60岁。 对于AO分型：A型（简单）骨折，联合皮质厚度4mm 外科颈的两部分骨折和 肱骨近端的三部分骨折 也可应用经骨缝合固定: 1.三根2号或5号不可吸收缝合线穿经冈上肌腱和冈下肌腱控制肱骨头骨折块； 2.越过骨干对肱骨头进行复位，可在的二头肌腱沟的一侧到靠近肱骨头的骨干上钻孔 。 对于AO分型：A型（简单）骨折， 联合皮质厚度4mm 2-3根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的 软骨下骨，不要穿透关节面。 肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者； 骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力差，螺钉出现松动或拔出； 粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳 ； 支持钢板固定需要对软组织进行广泛切开，会增加血供破坏，增加发生骨坏死的倾向。 年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即AO-B型）是合适的。 老年骨质疏松患者中则骨坏死的报道率高达35%。 在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙。 为解决传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折，发展了锁定钢板技术 锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系 钢板与螺钉锁定构成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出； 对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。 可透视床 沙滩位 胸大肌与三角肌间入路 保护头静脉 钢板置于外侧皮质中间 标记缝线穿过钢板。 正面观，钢板应置于 大结节尖端以远大约 8mm处； 侧面观，钢板应置于 大结节外侧的中心位置。 对于三、四部分骨折，结节部位骨块复位于骨干的外侧皮质。 结节部位的复位会间接复位肱骨头骨块 将骨膜起子置入未涉及头的骨块中撬拨以重建肱骨近端内距 。 一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉。 移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。 骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的一种辅助手段。 自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。 替代材料包括合成骨引导材料、同种异体骨及同种异体脱钙骨基质等。 例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗压缩强度提供结构支撑。 传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括： 1.四部分骨折； 2.老龄骨质疏松性骨折； 3.骨折-脱位； 4.头劈裂性骨折； 5.累及关节面40-50% 的压缩骨折 。 通常胸三角肌入路 深部软组织切除范围 尽可能小 必需识别和标记结节部骨块 暴露肱骨头、干骨折 肱骨假体放置的正确后倾角度（通常30-40度）和高度极其关键。 对于大部分骨折，干端应使用骨水泥以确保假体的旋转控制。 病例分享 男性 74岁 摔伤 AO-C3-1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位 三维CT LCP钢板固定 女性 61岁 摔伤 AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。 LCP钢板固定 女 76岁 车祸 AO-C3-3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。 三维CT LCP钢板固定 女性 68岁 摔伤 AO-B2-3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。 女性 76岁 车祸 AO-C2-1型：