肺炎病例讨论目的.ppt

2009年12月24日教学查房 重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心 呼吸一病房 刘恩梅 查房病例 寇家豪，男，78/12岁，住院号 602425 入院时间：2009年5月26日 主诉：咳嗽、咯痰9天，发热8天 入院诊断 1、大叶性肺炎 2、肺结核？ 3、支气管异物？ 4、急性扁桃体炎 病例讨论目的 肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断 儿童肺炎常用抗生素合理使用 该患儿进一步处理 病史小结 患儿，男，78/12岁，起病急，病程短 咳嗽9天伴发热8天入院。咳嗽呈阵发性串咳，咳剧有干呕，不伴吼喘、呼吸困难，发热前有畏寒，最高体温40度，夜间为甚，无惊厥、皮疹。发热时精神食欲欠佳，大便、小便正常。 院外经头孢菌素抗感染治疗6天无效。 G6P2，足月，顺产，接种卡介苗。 患儿夜间有打鼾、张口呼吸，反复扁桃体感染史，无反复喘息史，否认结核接触史。 家族史：父亲、母亲体健, 否认肝炎结核病史，两个姐姐体健。 体格检查：T37.5°C,R 28次/分, P 110次/分，W22kg，全身皮肤无瘀斑、瘀点、无黄染，颈部可扪及0.1～0.3cm淋巴结，咽红，扁桃体II-III度大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及 肺炎诊断 临床表现 典型、不典型 呼吸频率 影像学检查：胸片检查 肺炎诊断 临床表现 典型、不典型 呼吸频率 影像学检查：胸片检查 英国胸科学会（BTS）重症肺炎诊断标准 体温38．5℃ ，全身中毒症状重，或有超高热 呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者 并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者 多器官功能障碍者 其中前2条为必备条件，同时具备后3条中任一项即可诊断为重症肺炎 社区获得性重症肺炎诊治指南中华医学会儿科分会呼吸学组 婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食 年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 我们的结果 我们的结果：一般情况 性别 女性111例，男性238例 地区分布 城市93例，农村256例 发病情况 重症肺炎的临床特征 重症肺炎病原学 310例患儿行病毒学检查，主要包括RSV, ADV、IA、IB、PIV1、PIV2、PIV3七种病毒 病毒阳性130例，主要为RSV71例，ADV9例 CP阳性 9 例 痰培养结果 痰培养检查310例，阳性233例(75.2%) 支原体肺炎 病原微生物：肺炎支原体（mycoplasma eumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中的最小者 学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半 轻重不一 ，体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，呼吸系统表现：顽固性剧烈咳嗽 白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快 X线检查 多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张 体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一 实验室检查：MP≥1：160， PCR阳性 自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久 重症肺炎影像学 349例患儿中，行胸片检查279例 充气过度 114例 渗出性改变 206例 并发症改变 9例 重症肺炎影像学 在349例患儿中，41例患儿行胸部CT检查 重者肺炎预后相关因素分析 鉴别诊断 鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童 与腺病毒肺炎鉴别：均有高热，呼吸困难及嗜睡。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。 与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别 与其它细菌性肺炎鉴别 与肺结核鉴别 儿童肺炎抗生素合理使用 抗生素使用现状 儿童常用抗生素 儿童肺炎抗生素初始经验用药 儿童安全合理使用抗生素的重要性和紧迫性 国家药品不良反应监测中心80余万份不良反应，抗感染药不良事件约占50%，包括： 头孢曲松：儿童超剂量使用 头孢拉定 喹诺酮类 儿童常用抗生素 青霉素类 头孢类 其他?内酰胺类抗生素 大环内酯类 林可酰胺类 多肽类 儿童