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三亚市基本医疗保险意外伤害审核表患者姓名性别身份证号联系电话现住址省直辖市市县区镇社区村小组险种从业居民工作单位受伤原因与过程由伤者及家属叙述事发时间事发地点原因与过程报警方式无报警电话送往医院送往方式家属送往朋友送往其他方式患者或家属签名按手印年月日单位社区村居委会意见负责人签名盖章年月日区医保经办机构意见负责人签名盖章年月日市社保局审核意见负责人签名盖章年月日备注注意外受伤是指参保人员在正常生活生产过程中意外发生的伤害有如下情形的外伤医保基金不予支付因酗酒吸毒自杀自残违法犯罪等引起的外伤依法
三亚市基本医疗保险意外伤害审核表
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省(直辖市) 市(县) 区(镇) 社区(村) 小组
险种
从业( )、居民( )
工作
单位
受 伤
原 因
与 过
程(由
伤 者
及 家
属 叙
述)
事发时间:
事发地点:
原因与过程:
报警方式:1、110( );2、120( )3、122( );4、无( )。
报警电话:
送往医院:
送往方式:1、120( );2、家属送往( );3、朋友送往( );4、其他方式( )。
患者或家属签名(按手印): 201 年 月 日
单
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