中医护理入院评估单.docVIP

来安县中医医院入院护理评估单 科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别 年龄________籍贯_ 职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车 入院时间______年___月___日_______时 记录时间______年___月___日_______时 诊断：中医 西医 管床医生 过敏史: (食物、药物) 无 有 家族史：无 有 吸烟史：无 有_______支/日 年 饮酒史：无 有______ml/日 年 检查：体温 °C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 末梢血糖 mmol/l 1、望诊 形体：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________ 情绪：开朗 焦虑 易怒 恐惧 悲观 其它 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其它：________________ 舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其它：__________________ 望神：有神 倦怠 萎靡 烦躁 恍惚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________ 面色：如常 红润 两颧潮红 白 苍白 菱黄 晦暗 青紫 无光泽 其它 形态：正常 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其它 皮肤： 色泽： 正常 恍然 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其它 完整性： 完整 丘疹 出血点 破溃 痛疖 水肿 其它 2、闻诊： 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊 气味：无 有（臭 腥臭 其它 ） 3、问诊： 睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他_______辅助用药_________ 饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其它：____________________ 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 尿管 其它：____________ 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口 其它：__ 汗： 正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其它 感知： 疼痛 无疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间： 听力：正常 下降 耳聋（右 左） 视力：正常 下降 失明（右 左） 4、切诊： 脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它：__________________________ 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其它 安全评估： 存在的不安全因素：压疮 跌倒 坠床 其它 家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理 经济情况：好 一般 拮据 住院费用：医保 农保 自费 对疾病知识的认知：了解 不了解 专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）