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第十二章 内镜下肢静脉 曲张手术 下肢静脉疾病可表现为隐静脉、交通支静脉和深静脉三个系统功能不全。重症慢性静脉功能不全(severe chronic venous insufficiency，CVI)常伴有一个以上系统的异常。结扎筋膜下交通支静脉，同时切除浅静脉系统可以使静脉血流动力学恢复到基本正常水平，同时使三个系统功能异常的肢体产生明显的临床改善。近年由于微创外科技术的引进和不断成熟，以及明确了筋膜下静脉功能不全在重症慢性静脉功能不全(severe chronic venous insufficiency，CVI)发病机制中具有重要意义，内镜静脉曲张手术这一新技术开始逐步应用于临床。 第一节 慢性静脉功能不全的分类 CEAP(clinical，etiology，anatomv，pathophysiology)系统是目前被广泛接受的分类方法。CEAP数值随CVI严重程度增加。C0：无可辨认出的静脉疾病；Cl：毛细血管扩张；C2：明显静脉曲张；C3：出现下肢水肿。切除表浅曲张静脉适用于C2以上的肢体；然而仅有轻度症状的肢体并不适合做交通支静脉手术。 临床4级(C4)肢体的特征是皮肤改变同时伴有CVI：褐色水肿、静脉湿疹样变、增厚、色素沉着以及皮下疤痕，又称为脂质硬化症。伴有溃疡、有自愈能力、能够再上皮化的肢体为5级(C5)；在上述基础上有活动性溃疡者为6级(C6)；CEAP分级4级-6级重症或进展期CVI行浅静脉手术+交通支静脉结扎有较好疗效。 (范西红) 第二节 下肢静脉系统的解剖与静脉疾病的病理生理特点 一、下肢静脉系统的解剖特点 浅静脉系统由大、小隐静脉及其属支组成。腹股沟下深静脉系统包括股总静脉、股浅静脉、股深静脉、胭静脉、胫静脉、腓静脉以及腓肠肌静脉。交通支静脉多在股部和小腿。多数文献报告这些静脉都以人名命名。隐股静脉和隐胭静脉接合部是两个系统之间重要的解剖交通支。精确定位这些接合部和“逃逸点”是成功进行诊断和治疗的关键。进展期CVI可由单一系统受累，可来自浅静脉、交通支静脉和深静脉系统。其中浅静脉疾病是最常见的病因，占重症CVI病人的18％～30％。单纯小腿交通支静脉功能不全不常见，其发生率5％。多数重症CVI同时有三个系统的受累。 二、下肢静脉疾病的病理生理改变 下肢静脉疾病的基本病理生理改变是返流和梗阻。返流是多数CVI肢体的病理生理异常。有症状的CVI最常见的原因是瓣膜功能异常。静脉梗阻最常见的原因是急性血栓形成，通常随侧枝循环形成和血管再通而改善。返流和慢性梗阻通常与以往深静脉血栓形成有关。 三、股部和小腿的交通支静脉 交通支静脉可以出现在股部和小腿的不同部位。多数股部和膝部周围交通支静脉与大隐静脉系统直接交通。从Hunterian管经过的股中部交通支解剖学亡十分常见，但一般认为仅在9％的肢体有重要意义。某些个体的股部交通支直径可以和股隐静脉结合部一样粗。膝关节周围的股部远端交通支(Dodd)更少见，只有2％的肢体有重要的意义。大多数有外科意义的交通支静脉位于小腿中部。该处的交通支静脉通常连接胫后静脉和大隐静脉的属支，最常见的是弓后静脉。在内踝处通常没有大的交通支静脉。 多数人认为交通支静脉功能不全的定义是比较模糊的。单就血流方向来讲并不具有诊断意义。因为交通支静脉并不都有瓣膜。静脉的直径(筋膜开口处直径4mm)及其曲张程度被认为具有重要意义。因为大而扩张的交通支静脉常伴有皮肤溃疡、色素沉着和硬化。交通支静脉内异常或双向血流持续时问的标准为0．3秒～0．5秒。用血流方向、静脉大小和异常血流持续时间来定义交通支功能不全，还未达成共识。然而，超声扫描发现穿过筋膜、连接深静脉(通常是胫后静脉)和表浅属支(通常是后弓静脉)的连续静脉腔，以及探测双向血流是诊断功能不全交通支静脉的实用方法。 (范西红) 第三节 超声与生理学方法评价下肢静脉功能 临床诊断隐静脉干返流和明显的静脉曲张，是在病人站立并采用Valsava姿势或咳嗽时直接触诊或用多普勒超声检查。检查者应注意发现股隐静脉或股胭静脉接合部以及其他能导致深浅静脉之问血流异常部位(交通支静脉)的瓣膜功能不全。多普勒超声可以发现每个解剖节段静脉返流和梗阻的特征。深静脉返流的标准已被广泛采用：即逆向血流持续时间大于0．5秒。超声发现连接深、浅静脉的静脉腔，用压迫一放松手法检查发现静脉内双向血流，就可以确定是交通支静脉。手术前应该在皮肤表面标记出临界“逃逸点”、隐胭静脉结合部、股和小腿交通支静脉。 空气体表体积描计器(air plethysmograph，APG)可以在一次检查中同时监测返流、小腿泵功能和静脉梗阻，且重复性良好。APG测定的残留体积分数与活动状态静脉压相关性良好。尽管活动