李阳--病理生理学机制.DOCVIP

创伤后应激障碍的病理生理机制 作者:李阳 指导老师:石玉秀 摘 要 ：PTSD是近十年来在中国精神病学界逐渐引起重视的一种反应性精神障碍。随着国外对PTSD 的深入研究以及中国心理卫生事业的发展，相关领域的学者开始从事这一方面的研究并取得了不少成就。文章对中国PTSD 的病理生理机制的研究进行了初步的总结和探讨。 关键词：PTSD病理生理机制 创伤后应激障碍(Post—traumatic stress disorder，PTSD)是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。临床上主要表现为重新体验创伤(闪回、闯入性回忆、频频出现的痛苦梦境)、回避，麻木症状(回避有关想法、感受及话题，心理麻木)、持续性的焦虑和警觉水平增高(焦虑、睡眠障碍，容易受惊吓、易激惹)等三组症状。近年来，人们对创伤后应激障碍的病理生理机制进行了大量研究，涉及阿片系统，谷氨酸能、去甲肾上 腺素能、5一羟色胺能系统及神经内分泌通路等多个方面，现介绍如下： 一 阿片系统 阿片系统与PTSD的回避／麻木症状及警觉水平增高症状有关。在美国越战退伍军人中海洛因滥用及依赖的比率高。Friedman MJ等研究发现PTSD患者在静息状态下血浆l3一内啡呔浓度及疼痛阈值降低。在应激状态下，CRF的分泌不仅刺激ACTH的分泌而且刺激 一内啡呔的分泌，血浆 一内啡呔浓度降低可能是通过与ACTH分泌对CRF反应迟钝相同的机制。 急性应激反应涉及阿片系统在应激导致痛觉缺失中得到证实，暴露于不可逃避危险的动物当重新暴露于应激时发生痛觉缺失，这种痛觉缺失可被纳洛酮逆转。在美国越战退伍军人中PTSD患者在出现创伤性回忆时对痛觉敏感性降低，可被纳洛酮逆转。持久的应激通过类似于反复应用阿片的机制激活大脑阿片受体。纳洛酮及终止应激刺激均可导致阿片戒断症状。 Vander kolk等指出PTSD警觉性增高与阿片戒断症状相似，提示PTSD患者寻求创伤刺激以避免阿片戒断症状，重新暴露于应激可能与应用阿片有相同的效应。 二、谷氨酸能及7一氨基丁酸(GABA)通路 记忆编码的机制涉及谷氨酸及GABA通路。过度紧张可能是通过GABA系统向下调节，谷氨酸系统过度活动引起记忆痕迹的形成。许多药物是在创伤发生后应用，因而太晚以至不能阻止记忆痕迹的形成。应用引起遗忘的制剂如苯二氮茧类药物(BzD)及酒精有时滥用于PTSD症状的处理，这两种物质均可增强GABA的效应。引起遗忘的药物主要对顺行性记忆有效，而对逆行性记忆疗效甚微。抑制记忆获得在理论上讲可以预防PTSD发生，但必须在应激刚刚发生，最好在发生前应用。由于引起PTSD发生的创伤的不可预测性，在发生前应用显然是不现实的。Gelpin等试图评价极早期应用BZD (但为创伤发生后)的价值，结果显示对疾病的病程无益，BZD反而使结局恶化(虽无显著意义)。在创伤发生前存在酒中毒(可加强GABA的作用)可减少PTSD发生的危险性，但这显然不是治疗选择。 三、去甲肾上腺素(NA)系统 PTSD的突出症状(如焦虑、睡眠障碍、容易受惊吓)提示涉及NA系统。研究发现PTSD患者尿中24小时NA和肾上腺素(Adr)分泌增多，提示存在NA功能失调。Mellman等研究发现PTSD患者尿液24小时分泌NA与对照组无差异，但PTSD患者夜间／日间分泌3一甲氧一4羟苯乙二醇(MH—PG)比率明显增高，这一发现提示中枢NA活动在夜间睡眠障碍时并未减少。 对基础儿茶酚胺水平增高的发现未取得一致结果，最初研究发现PTSD患者静息状态下血浆MH—PG水平较对照组低。具有与创伤有关症状的越战退伍军人交感神经系统活动增强。研究显示肾上腺素能受体对NA升高发生反应出现明显的代偿性下调，与上述发现相一致。患PTSD的退伍军人血小板a 一肾上腺素能受体减少，a 一肾上腺素能受体介导的腺苷酸环化酶信息传递减少。 脑部NA释放增加可加重PTSD症状：应用∞一肾上腺素能受体拮抗剂育亨宾宁碱可加重PTSD症状(如闪回及惊恐发作)，导致MHPG水平增高。在一个PET的神经影像学研究中将育亨宾宁碱分别应用于PTSD患者及年龄匹配的正常对照组发现，育亨宾宁碱可导致PTSD患者焦虑症状明显加重，但对照组却无。而且发现，PTSD患者几个皮质区葡萄糖代谢减少，在海马区最为明显，而在正常对照组代谢增加。这些资料提示，大脑通过对皮质，尤其是海马区的抑制增加大脑对NA的敏感性。 介导应激反应的单胺类递质，尤其是NA对记忆过程也起重要作用，蓝斑区(Lc)通过海马及杏仁核NA系统对记忆的恢复起作用，这可能是通过增加边缘区的谷氨酸作用来完成。基于这些资料，Vander Kolk等推测在创伤后蓝斑通路的长期作用是引起闯入性回忆的潜