脑出血的外科治疗PPT.ppt

高血压脑出血的外科治疗 surgical trentment of  hypertensive intracerebral  hemorrhage 首都医科大学 附属复兴医院 神经外科 脑血管病在我国城市成年人死因中居于首位，每年新发病人超过150万，死亡约120万，在存活者中3／4的病人留有不同程度的后遗症。 脑卒中主要包括脑出血和脑梗塞两类，尤以前者发病急、进展快、死亡率和残疾率高。 高血压性脑出血，被认为是高血压最危险的并发症，已经成为高血压防治工作中的重点。 高血压性脑出血多见于50岁以上的高血压病人。 手术适应证The indication of operation 手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。Kanaya等对一组病例进行了回顾性研究，认为：无明显意识障碍的患者，无论采用哪种方法，结果都好；已有明显意识障碍但未出现脑疝者外科治疗优于内科；深昏迷、双瞳散大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想。 王忠诚主编的《神经外科学》认为以下几点可以考虑： 1.出血部位：浅部出血优先考虑手术，如皮层下、外囊、壳核及小脑出血， 2.出血量； 大脑半球30ml，小脑10ml 有手术指征, 3.病情演变：出血后病情进展迅猛，短时即陷入深昏迷，多不考虑手术。 4.意识障碍：神志清醒多不需要手术，意识障碍轻，以后逐渐加重，或来 院时中等意识障碍者，应积极手术。 4.其他： ?年龄不应作为考虑手术的因素， ?血压过高 ≧200/120mmHg， 眼底出血、既往有心、肺、 肾等严重疾患者，多不考虑手术。 中国神经外科事业的开拓者之一。在国内率先开展脑血管造影，1965年出版《脑血管造影术》，1970年代末，国内率先开展显微神经外科，率先开展对脑干肿瘤与脊髓髓内肿瘤的基础与临床研 究，他是世界上脑血管畸形手术经验最丰富的专家，并进行上千例颅内动脉瘤手术。他组建中华神经外科协会，创办《中华神经外科杂志》，筹建北京天坛医院，发展壮大北京神经外科科研究所。 王忠诚院士是世界上做神经外科手术唯一超过万例的神 经外科专家 我们认为： 年龄虽然不是决定手术的主要因素，但年龄可影响预后，70岁者效果差； 血压不是绝对因素； 在上述诸因素中最重要的是术前意识状况，有无意识障碍及其程度直接反应脑组织受损情况，因此与手术疗效密切相关。 为此,根据出血后意识状况临床上进行分级 (五级）， 以便记录、比较、确定是否手术。 脑出血后意识状况的分级 嗜睡：病人意识存在，对刺激有反应，瞳孔、角膜、 吞咽反射存 在，唤醒后可作正确回答，但旋即入睡，合作欠佳。 朦胧：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射存 在，可回答简单 问题，但常不正确。 浅昏迷：对刺激反应迟钝，呼之偶应，但不能回答问题，深浅反射 存在。昏迷： 对重刺激有反应，浅反射消失，深反射减褪或亢进，尿失 禁。深昏迷：对一切刺激均无反应，瞳孔对光反应消失， 肌张力消失或 极度增高，伴尿储留。 决定是否手术要综合考虑： Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不大，故一 般无需手术，但如出血量较大 ﹥30ml 时，也可考虑 手术；以加速或有利于恢复； Ⅴ级患者因已处于晚期，手术效果差，也不考虑； Ⅲ级患者最适宜手术； Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数也适合手术，但Ⅱ级患者如出血量不多，也可先保守治疗，根据情况再做决定； Ⅳ级患者如为高龄、体弱、病情进展较快，并出现脑疝，考虑预后不佳者，也可手术。 总之手术适应症大致如下: 1.出血后有一定意识及神经功能，以后逐渐恶化，但脑疝尚不明显者，说明原发损害还有逆转可能，病情恶化与颅内压增高有关，因此手术有可能挽救生命，应积极予以考虑手术； 2.小脑出血：由于出血靠近