质量安全监督申请书及附表-(空表).docVIP

PAGE 附件1. 公路工程质量安全监督申请书 张掖市交通工程质量监督站: 山丹县2015年农村公路建制村通畅工程项目已准备申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》和《甘肃省公路建设市场管理办法实施细则》及《张掖市公路工程质量安全监督工作实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予办理。 附件 1.工程基本情况一览表（附表1）、项目业主组织机构情况表（附表2）、监理机构人员情况表（附表3）、施工单位主要人员情况表（附表4）； 2.工程项目审批文件； 3.设计合同及设计单位资质证书复印件、人员资格证书复印件； 4.监理合同及监理单位资质证书复印件、人员资格证书复印件； 5.施工承包合同及施工单位资质证书复印件、安全生产许可证复印件、人员资格证书复印件； 6.质量检测合同及检测单位资质证书复印件、人员资格证书复印件，检测仪器列表； 7.从业单位质量保证体系框图和工作流程图。 申请单位： （公章） 年 月 日 附表1： 工 程 概 况 表 工程名称 山丹县2015年农村公路建制村通畅工程 工程地点 山丹县 建设依据 施工图设计及预算批准文件 建设单位 单位名称 山丹县县乡公路管理站 联系人 赵涛 通讯地址 山丹县东大街36号 电话 0936-2722503 勘察单位 资质 设计单位 甘肃科地工程咨询有限责任公司 资质 丙级 监理单位 张掖市路康工程咨询有限责任公司 资质 施工单位 资质 计划开工日期 计划竣工日期 工程概算 万元 建安工程量 万元 工程技术 等级 建设规模 和主要 建设内容 附表2： 项目业主组织机构情况表 项目名称： 建设单位： 姓 名 担任职务 电 话 备 注 填报担任项目职务 注单位原职务 负责安全专人 组织机构框图 填报： 业主代表： 填表日期： 年 月 日 PAGE PAGE 2 附表3： 监理单位人员情况一览表 单位名称： 合同号： 起止桩号： 办公室电话： 邮编及地址： 序号 投标 拟定人员 拟任职务 资格证书 及编号 职称证书 及编号 资历（类似工作经验） 变更人员 拟任职务 资格证书 及编号 职称证书 及编号 资历（类似工作经验） 业主 审查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 负责安全的监理人员 建设单位负责人： 监理单位负责人： 填表人： 附表4： 施工单位人员情况一览表 单位名称： 合同号： 起止桩号： 办公室电话： 邮编及地址： 序号 投标 拟定人员 拟任职务 资格证书 及编号 职称证书 及编号 资历（类似工作经验） 变更人员 拟任职务 资格证书 及编号 职称证书 及编号 资历（类似工作 经验） 业主 审查人 需填报专职安全生产管理人员 建设单位负责人： 施工单位负责人： 填表：