神经重症感染(一)--2017.6.pptVIP

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017） 任光辉 2017.6 概述 总体发生率6%-12% 主要类型：1.医院获得性肺炎HAP 2.呼吸机相关性肺炎VAP 3.中枢神经系统感染及手术切 口感染SSI 4.其他（尿路感染、导管相关感染 消化道感染及压疮） 概述 北京天坛医院赵继宗： 1.伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4小时的手术部位感染发生率10%-25% 2.清洁-污染手术（鼻旁窦或乳突手术）、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者感染发生率6.8%-15% 3.清洁手术感染率为2.6%-5% 概述 细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等 《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》 中枢神经系统感染 概念：神经外科手术及各种操作引起医院获得性的中枢神经系统感染 流行病学：归因病死率高达15%-30% 革兰氏阳性球菌60% （MRSA多见） 革兰氏阴性杆菌（鲍曼增多趋势） 危险因素 危险因素：手术时间4h 脑脊液漏 高龄（？） 开放性伤口 近期接受化疗或免疫抑制剂治疗 大剂量糖皮质激素应用（？） 颅内引流管或腰池引流管放置72H 糖尿病或血糖控制不良（？） 术中大量失血（？） 《人类年龄段划分新标准》：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁至74岁为年轻的老人，75岁至89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。 卫生部用药评价表，大于70岁计为高龄 诊断标准 1.临床表现：a.意识及精神状态改变，患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。b.颅内高压症状：三联征c.脑膜刺激征d.伴发症状：局灶性症状、癫痫、低钠血症、垂体功能下降；分流患者腹部压痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染症状：体温异常38或36，白细胞增多、心率呼吸增快 诊断标准 影像学：CT或MRI脑内弥漫性肿，硬脑膜增厚或脑室系统扩张。典型环形强化占位病变。MR弥散加权 像有助于鉴别。 血液检测：白细胞10或中性粒80% 腰椎穿刺及脑脊液一般性检验:腰椎穿刺：ICP大于200mmH2O、CSF混浊黄色或典型脓性。（部分局部感染可清亮） CSF白细胞总数100-1000,多核白细胞70% 混有红细胞可根据血常规 诊断标准 4.脑脊液葡萄糖含量降低： 糖2.6mmol/L 脑脊液糖/血糖比值0.66甚至更低 5.CSF蛋白0.45g/L 6.CSF乳酸升高 7.CSF分子生物学技术 8.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性 治疗 一、治疗原则：1.在怀疑中枢感染时，应留标本，及时开始经验性抗菌药物治疗。 2.选择易透过血脑屏障的抗菌药物首选杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类（利奈唑胺） 3.中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程 4.经验性抗菌素药物治疗大于72小时无疗效或不佳者考虑调整治疗方案 二、经验治疗方案 萘夫西林新青霉素Ⅲ 三、目标性治疗 四、脑室内或鞘内注射 静脉用药48-72小时效果不明显、病情重时可以考虑脑室内或要穿鞘内注射 使用药物不含防腐成分 颅内高压、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等危险因素慎