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报告编号： 工业管道年度检查报告 装 置 名 称 ： 管 道 名 称 ： 使 用 单 位 ： 单位内编号 ： 检 查 日 期 ： ( 印制检查单位名称 ) 工业管道年度检查结论报告 报告编号： 管道名称 管道级别 起始 / 终止位置 单位内编号 使用登记证编号 管道代码 使用单位名称 管道使用地点 安全管理人员 联系电话 安全状况等级 下次定期检查日期 检查 《压力管道安全技术监察规程——工业管道》 依据 《压力管道定期检验规则——工业管道》 检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见 ( 必要时附图或者附页 ) 问题 及其 处理 允许 ( 监控 ) 使用参数 检查 ( 符合要求、基本符合 压 力 MPa温 度 ℃ 要求、不符合要求 ) 结论 介 质 下次年度检查日期： 年 月 ( 监控运行需要解决的问题及完成期限 ) 说明 检查： 日期： 审核： 日期： ( 检查单位检查专用章 ) 审批： 日期： 年 月 日 共 页 第 页 工业管道年度检查报告附页 报告编号： 序 检验项目 检验结 备 注 号 果 安全管理情况 管道本体及运行情况 电阻值测量 安压力表 全 测温仪表 附 件 安全阀 4 检 爆破片装置 查 情 阻火器装置 况 紧急切断阀 共 页 第 页