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小学后进生学力情况调研问卷 学生姓名 班级 联系电话 看书包 1、作业完成情况： A、全部完成 B、部分完成 C、基本不做 2、作业质量情况： A、优秀 B、良好 C、较差 3、课堂笔记情况： A、记录详细 B、偶尔做 C、不做 4、教师批改情况： A、规范且激励 B、规范无激励 C、不规范 5、错题订正情况： A、有错必纠 B、偶尔订正 C、无订正 与学生沟通 6、最喜欢的学科： A、语文 B、数学 C、英语 7、学习欲望（你想提高自己的学习成绩吗？）： A、非常想 B、有点想 C、不想 8、你认为学习成绩不好的最大问题是什么？ A、听不懂课 B、说不出想说的话 C、以前没学过 9、在我校读了多长时间？ A、一年以上 B、一年 C、一学期 10、你的就读形式是： A、走读 B、接送 C、寄宿 …………………………………………………………………………………… 11、独立完成作业情况： A、独立完成 B、有人指导 C、抄袭 12、绿卡（或家练）课堂完成情况： A、大部分课堂完成 B、小部分课堂完成 C、都在家里做 13、你最不喜欢做的作业是什么？ A、语文 B、数学 C、英语 14、平时作业量： A、多 B、不多 C、刚好 15、平时完成书面作业时间： A、晚上九点 B、晚上八点 C、晚上七点 …………………………………………………………………………………… 16、上课听课情况： A、心不在焉 B、偶尔听课 C、从不听课 17、教师提问情况： A、经常提问 B、很少提问 C、从面提问 18、教师评价情况： A、表扬得多 B、批评得多 C、不理睬 19、课堂接受情况： A、大多数听得懂 B、大多数听不懂 C、完全听不懂 20、教师面批作业情况： A、经常面批B、有时会面批 C、从来不面批 …………………………………………………………………………………… 21、单元测试次数 A、每单元都测试B、很少单元测试C、从不单元测试 22、测试最多的学科 A、语文 B、数学 C、英语 23、测试成绩 A、一般85以上 B、一般在60—85分之间 C、一般不及格 24、试卷评讲订正 A、有评讲有订正 B、有评讲不订正C不评讲不订正 25、对考试成绩的态度 A、很在乎 B、一般 C、无所谓 与教师沟通 26、对学生作业情况的了解： A、按时按质完成B、有时不准时上交，完成情况一般C、经常性不完成作业。 27、对学生课堂情况的了解？ A、经常举手发言B、偶尔举手发言C从不主动发言 28、学生课堂掌握程度 A、基本掌握 B、有时掌握 C、一点都没学会 29、你喜欢这个学生吗？ A、喜欢 B、一般 C、不喜欢 30、学生的学习潜力 A、很大 B、一般 C、没有 与家长沟通 31、你对孩子的学习满意吗？ A、满意 B、无所谓 C、不满意 32、你最关注孩子的哪个方面？ A、学习成绩 B、学习习惯 C、学习能力 33、你对孩子作业： A、天天都检查 B、有时检查 C、根本没时间检查 34、在家完成作业情况的了解 A、基本会做 B、很多不会做 C、完全不会做 35、孩子什么时候的成绩最差 A、一开始就不好 B、时好时坏 C、越来越差 36、你有没有配合老师教育 A、很积极 B、一般 C、没有 37、班主任与家长联系情况： A、比较经常 B、很少 C、一次都没有 38、孩子在家时间主要的休闲形式是： A、看电视 B、玩电脑游戏 C、看书 39、孩子最喜欢哪个学科？ A、语文 B、数学 C、英语 40、你认为孩子在智力上有障碍吗？ A、没有 B、没去医院诊断过 C、确有 小学后进生学力情况调研记录表 学生姓名 性别 出生年月 班级 家庭住址 联系电脑 家庭成员（监护人）情况 姓名 关系 学历 工作单位 联系电话 调查问卷结果（在相应的选项里画“√”） 题号 A B C 题号 A B C 题号 A B C 题号 A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 调查结果综述（结合问卷结果分析后进原因） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?