病历书写规范培训课件9[1]8.ppt

石 碁 人 民 医 院 一、概述 卫生部《病历书写基本规范》 2010年3月1日执行 共5章，38条，8千余字 卫生部《电子病历基本规范（试行）》 2010年4月1日开始执行 共5章，36条，3千余字 《广东省病历书写与管理规范》 分为病历书写规范、病案管理规范、 电子病历的基本内容和要求3部分； 它是在卫生部两个规范的基础上，对03年《广东省病历书写规范》进行修订而形成，实用性和可操作性更强，特别对可能出现医疗纠纷之处做了更细化的规定。它是医护人员书写医疗文书的指南，也是医院评级考核的标准。 二、病历的价值 医疗 科研 教学 统计信息 质量管理 财务收费 保险理赔 法律 三、病历质控标准 三级综合医院要求：甲级病案率≥90% 无丙级病案 四、病历书写基本要求 书写原则：客观、真实、准确、及时、 完整、规范 笔墨：蓝黑、碳素墨水或规范打印 语言文字：用中文，通用的外文缩写和无中文译名的症状、体征、疾病可用外文。 疾病名称：以国际疾病分类（ICD-10）名称为准。 日期和时间：一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，急诊和抢救要具体到分钟。 四、病历书写基本要求 修改病历： 1）用书写时笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚可见，并签名注明时间。 2）各类人员书写的病历——实习试用期写的由本医疗机构注册的人员审阅修改签名；进修人员由单位认定后书写。 3）上级人员修改下级时用红笔并注明时间签名。 4）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 四、病历书写基本要求 需主治或以上签名： 入院记录、首记、会诊、转科、抢救、死亡、出院（死亡）小结、死亡讨论 四、病历书写基本要求 知情同意书签名要求： 患者； 法定代表人（不具备完全民事行为能力）； 授权人（因病无法签名）：旧规范—近亲属、关系人签名； 医疗机构负责人或授权的负责人（抢救时法定代理人或被授权人无法签字）。 四、病历书写基本要求 实施保护性医疗措施签名要求（不宜向患者说明）： 近亲属；法定代理人或关系人； 诊断： 1）诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。 四、病历书写基本要求 2）诊断包括：病因+部位+功能 3）主要诊断选择：健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长 4）诊断确定写“诊断”，否则写“初步诊断”，记在入院记录右下方。经多方检查，诊断有误写“修正诊断”或“最后诊断”，要与出院小结和首页一致 5）待查病例要列出可能性最大诊断：“发热待查（肺炎？）” 四、病历书写基本要求 验单粘贴：按影像学、三大常规、生化等三类按检查时间顺序粘贴；叠瓦状；项目名可见 住院病历：增加食物过敏史、治疗史 首次病程记录：拟诊讨论（原诊断依据及鉴别诊断） 四、病历书写基本要求 术前小结：增加术者术前查看相关情况 麻醉记录：增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况的处理 四、病历书写基本要求 新增另立页记录： 有创诊疗操作记录（操作医师签名） 手术安全核查记录（手术、麻醉医师及巡回护士签名） 手术清点记录（原手术器械、敷料点数表，巡回、器械护士签名） 麻醉术后访视记录 五、各类时限规定 10分钟内：急会诊到场 6小时内：抢救记录 8小时内：首次病记 24小时内：病案首页、入院记录、死亡记录、接班记录、手术记录 五、各类时限规定 48小时内：主治（或以上）医生查房记录、入院记录主治（或以上）医师审核签字、常规会诊 一周内：死亡病例讨论、疑难危重病例至少一次，副主任（或以上）查房记录 一月内：阶段小结 六、病程记录时限 病危：每天记，特殊变化随时记，具体到分钟 病重：至少2天一记 稳定：至少3天一记 连续住院半年至1年、病情稳定的精神病患者：至少7天一记（取消旧规范5天一记） 七、各种记录完成负责人 目 录 负 责 人 疑难病例讨论记录﹡ 科主任或副主任医师以上主持 手术清点记录 巡回护士、器械护士 手术记录 术者(特殊情况由一助书写术者签名） 术后首次病程记录 参加手术的医师 术前讨论记录﹡ 上级医师主持讨论 特殊检查治疗同