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接收卫星传送的电视节目许可申请表 申 请 人： 地 址： 法定代表人： 年 月 日 申 办 人 注册地址 邮政编码 办公地址 邮政编码 法定代表人 电话/手机 委托代理人 电话/手机 站 址 接收方位 接收方式 接收目的 收视对象 范 围 传输户数 接收内容 （台标） 接收设备 清 单 专职管理 部 门 专职负责人 及联系电话 管 理 规 章 已 提 交 的 申 办 材 料 序 号 文件名称 文件编号 页码 申 请 人 概 况 简 介 法定代表人签字： 年 月 日（公章） 申办原因 及其理由 （接收节目、接收终端数） 法定代表人签字： 年 月 日（公章） 市国家 安全局 意 见 审核意见： 年 月 日（公章） 备 注 注：接收方式系指（1）接收时有选择录制，只作资料留存不复制。（2）只接收，不录制。（3）通过本单位闭路电视系统有选择传送，不录制（接收卫星节目单位只限涉外宾馆、公寓、写字楼）。只能填写上述情况一种。 北