北京市临时设施占道核准申请表.doc

北京市临时设施占道核准申请表 建设单位（公章）： 申请人 北京市热力集团有限责任公司 联系人 XX XX XX 地 址 北京市朝阳区西大望路1号温特莱中心A座 电 话 139XXXXXXXX 工程(设施) 名称 朝阳北路热力管线工程 占道原因 热力施工 占用地点 朝阳区朝阳北路 结 构 波纹管 型 制 DN1000 占 用 情 况 1 长 40 米，宽 7.5 米，面积 300 平方米 位 置 朝阳北路南侧辅路 2 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 3 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 申请占用 工期 260 天 批准证号1 20XX规建市政字XXXX号 证件名称 《建设工程规划许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号2 〔20XX〕施市政字XXXX号 证件名称 《建筑工程施工许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号3 证件名称 批准日期 备 注 PAGE 北 京 市 掘 路 核 准 申 请 表 建设单位（公章）： 申请人 北京市热力集团有限责任公司 申请人地址 北京市朝阳区西大望路1号温特莱中心A座 工程名称 朝阳北路热力管线工程 挖掘路段 朝阳区朝阳北路南侧辅路 工程性质 新 建 类 别 热 力 设计图号 JT09A448 概 算 XXXX万元 传 真 XXXXXXXX 工地电话 XXXXXXXX 建设单位 北京市热力集团有限责任公司 法 人 XXXXXX 联 系 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 施工单位 北京城建集团有限责任公司 法 人 XXXXXX 项目经理 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 设计单位 北京市热力工程设计公司 法 人 XXXXXX 设 计 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 监理单位 北京百事百达工程管理公司 法 人 XXXXXX 联 系 人 XXXXXX 电 话 139XXXXXXXX 质监注册登记号 监督单位 电 话 批准证号1 20XX规建市政字XXXX号 证件名称 《建设工程规划许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号2 〔20XX〕施市政字XXXX号 证件名称 《建筑工程施工许可证》 批准日期 20XX年XX月XX日 批准证号3 证件名称 批准日期 掘 动 路 面 数 量 路 面 种 类 1：沥青 长 35 宽 5 米 面 积 175 平方米 2： 长 米 宽 米 面 积 平方米 3： 长 米 宽 米 面 积 平方米 4： 长 米 宽 米 面 积 平方米 5： 长 米 宽 米 面 积 平方米 共 计 长 米 宽 米 面 积 平方米 备 注 PAGE 申 请 书 北京市交通委员会路政局： 北京市热力集团有限责任公司 因 新建热力管线 需要，依据《建设工程规划许可证》 （20XX规建市政字XXXX号），《建筑工程施工许可证》（〔20XX〕施市政字XXXX号），技改批复文件 ，进行 朝阳北路热力管线工程 施工。 工程实施需临时占用、挖掘 朝阳 区 朝阳北 路 南侧 （主路、辅路、方砖步道），长度 35 米，宽度 5 米，总工期 260 天。请北京市交通委员会路政局予以核准。 特此申请。 建设单位（公章） 20XX年XX月XX日 提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。 授 权 委 托 书 本授权委托书声明：我 XXXXXX 系 北京市热力集团有限责任公司 的法定代表人，授权委托 XXXXXX 为我单位代理人，以本单位的名义办理