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山东胜利职业学院就医采集单
北京胜利康健健康咨询服务有限公司 编号:
单位名称
患者姓名
性别
身份证号
职 务
就诊医院
科 室
拟就诊时 间
患者电话
患者家属姓名、电话
备注:
病情简介:
已做检查:
二级工会(处室)
意见
情况属实,请贵处协助就医。
二级单位工会负责人签字、盖章 三级单位工会签字、盖章
年 月 日
采集单意义:
1、为就医工作量统计工作提供数据支持; 2、为监督、加强导医工作提供技术保障;
温馨提示:
北京三甲医院实行就医实名制,请如实、清晰填写患者信息,避免延误就医;
现各大医院就诊卡需原件建卡(无身份证者,请传真户口簿复印件);
不对患者及家属收取任何服务费;就医过程中发生的挂号费、相关检查费等一切就诊费用由患者自行承担 ;
请携带已有就诊、检查资料;
受北京交通状况影响,请合理安排行程,进京车辆请关注外地车辆牌号限行规定;
根据公司规定,严禁工作人员收受患者或家属的任何宴请、馈赠等;
7、 绿色通道服务咨询、监督电话:010真:010邮箱:HYPERLINK mailto:rongji2013@163.comrongji2013@163.com
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