宝贝红孩儿义诊活动.DOCVIP

寶貝紅孩兒義診活動 在醫療資源充足的台灣，仍有數萬名罹患血管瘤之兒童及青少年因經濟因素無法接受治療，造成人格或成長過程中的困擾。「寶貝紅孩兒」義診活動將透過結合社會各界資源，提供義診及免費雷射手術，讓病童活出亮麗人生。 ◎義診內容 由本次主辦單位提供免費診療服務及染料雷射手術，本會接獲報名資料後將安排初診，由主治醫師評估雷射手術進行期程，視病童恢復狀況，預計進行10次雷射手術。 ◎義診資格 1.全國18歲以下患有臉部血管瘤病變之清寒家庭兒童及青少年（家戶年收入不超過新台幣60萬元），由本次主辦單位全額補助診療費及手術費用。 2.家戶年收入超過新台幣60萬元至100萬，由主辦單位補助40％手術費用；年收入超過新台幣100萬，由萬芳醫院補助20％手術費用。 3.義診範圍為臉部及身體外露部分之平坦形血管瘤、葡萄酒色斑與紅色胎記等，病變不超過全身2％面積為主（約全臉面積），且依公私立醫院醫師診斷書為診斷依據。 ◎義診費用 雷射手術及診療費用將由主辦單位全額補助，另補助清寒家庭往返醫院之交通費用。 ◎報名方式 請詳細填寫報名資料、檢附公私立醫院醫師診斷書及家戶收入證明逕寄敦安社會福利基金會 地址：100台北市羅斯福路一段28號10樓 聯絡電話：02-3393-2225 傳真：02-3393-8937 ◎主辦單位 財團法人雷射醫學文教基金會 財團法人台北市敦安社會福利基金會 財團法人王民寧先生紀念基金會 牙醫師公會全國聯合會 ◎協辦單位 台北醫學大學市立萬芳醫院 高雄麗晶診所 曜亞國際股份有限公司 寶貝紅孩兒義診活動報名表 一、基本資料 姓名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 身分證字號 住址 (□□□) 聯絡人 關係 聯絡電話 手機 二、病歷狀況 1.是否對藥物過敏? □否 □是 請註明哪些藥物： 2.過去是否有臉部雷射相關治療經驗 □否 □是 請註明院所及次數： 3.是否有其他病史 □否 □是 請註明： 4.是否有家族病史 □否 □是 請註明： 5.期望診療時段（請至少勾選3個，以利本會時間安排） 週一 週二 週三 週四 週五 週六 上午 □ □ □ □ □ □ 下午 □ □ □ □ □ 晚上 □ □ □ □ □ 6.備註事宜： 請詳細填寫完畢後，連同公私立醫院醫師診斷書及中低收入戶證明寄至敦安社會福利基金會，地址100台北市羅斯福路一段28號10樓。