熊本劳灾病院院内感染対策指针.PDFVIP

熊本労災病院 院内感染対策指針 １ 総則 1-1．基本理念 医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められており、 医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大 しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。 熊本労災病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策 を行う。 1-2．用語の定義 1）院内感染 病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染といい、病院内という環境で 感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症 しても、病院外(市中)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市中感染とい う。 2）院内感染の対象者 院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、面会者、医師、看 護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。 1-3．本指針について 1）策定と変更 本指針 (院内指針、手順書とい うべきもの：以下同様)は院内感染対策委員会 infection control committee （ICC ：2-2）参照）の議を経て策定したもので ある。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に 際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。 2）職員への周知と遵守率向上 本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければ ならない。 ① 感染対策チーム infection control team （ICT ：2-4） 参照）は、現 場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう 誘導する。 ② ICTは、現場職員を教育 ・啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付 けをする。 ③ ICTは、就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、 全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。 ④ ICTは、定期的なICTラウンドを活用して、現場における効果的介入を試 みる。 ⑤ ICTは、定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況について監査す るとともに、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバック する（容器に使用量が分かるよう、線と日付を記しておくなど）。 3）本指針の閲覧 職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧 の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会には ICTが対応する。 ２ 医療機関内における感染対策のための委員会等 院長が積極的に感染対策に関わり、ICCおよびICTが中心となってすべての職 員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。ICCは院長の諮問委員会であ り、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務 化する。 「熊本労災病院 院内感染対策チーム（ICT:Infection Control Team） 規程」 （平成24年6月1日改正施行）第1条に明記されているように、ICTは感染 制御部の下部組織として置かれているが、ICTは院長の直接的管理下にある日常 業務実践チーム としても存在しており、院長が一定の権限を委譲し、同時に義 務を課し（各診療科長／部長と同様）、組織横断的に活動する。 1）院長 答申事項に関し、運営会議での検討を経て、必要なICTの業務を決定し、日常 業務として指定する。 2）院内感染対策委員会infection control committee （ICC）の構成 専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。 ① 感染制御部部長 （委員長を務める） ② 院長 ③ 副院長 ④ 事務局長、あるいは必要と認められる者 ⑤ 看護部長 ⑥ 医療安全管理担当者 ⑦ 薬剤部長 ⑧ 中央放射線部長 ⑨ 中央検査部長 ⑩ 中央リハビリテーション部部長、あるいは必要と認められる者 ⑪ 栄養管理室長、あるいは必要と認められる者 ⑫ 認定感染制御専門薬剤師 ⑬ 感染制御認定臨床微生物検査技師、あるいは必要と認められる者 ⑭ 感染管理認定看護師 3）院内感染対策委員会infection control committee