耐药结核病的形成资料.pptVIP

武汉市结核病防治所 符志军 概念 单耐药（monoresistance）：是指结核病人感染的结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。 多耐药（polyresistance）：是指结核病人感染的结核杆菌的一种以上的一线抗结核药物耐药（不包括同时耐异烟肼、利福平）。 耐多药（Multidrug resistance）（MDR-TB）：是指结核病人感染的结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。 严重耐多药（extensively drug-resistant）(XDR-TB)：对任何氟喹诺酮类药物耐药、同时对三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中的任何一种耐药的MDR-TB。 耐药疫情 WHO/IUATLD第三次耐药监测项目报告显示，在新病人中，10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%； 在复治病人中，18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率 7.0%。 美国CDC与WHO合作进行的一项对全球结核病实验室网络菌株调查发现，2000～2004年17690例菌株中，20％是MDR-TB，而2％是XDR-TB。 MDR-TB中的XDR-TB比例调查： 美国 (1993～2004年) 4% 拉脱维亚 ( 2000～2002年) 19% 韩国(2004年) 15% XDR-TB的出现给耐药结核病的防治进一步增加了难度。 我国疫情 我国第四次全国结核病流行病学调查显示，耐单药总耐药率27.8%，其中初始耐药率达18.6%，获得性耐药率46.5%；MDR-TB总耐药率10.7%，其中新病人中为7.6%,复治病人中为17.1％。 04年，在全球耐药结核病监测项目中，有5省新病人中MDR-TB高于3%。 武汉市复治病人耐药情况 原因 微生物、临床以及规划方面的原因，但其本质是一种人为造成的结果。 从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。不合适的或缺乏管理的治疗会使得结核病人体内的耐药突变菌成为优势菌。 不合适治疗的常见原因包括卫生服务提供者、药物以及病人等三方面。 1、结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。 耐药结核菌的存在是一种自然现象，对各药耐药菌株存在频度不一[3]。（见表1） 表1 耐药突变菌发生率 2、抗结核耐药位点在染色体上，不是由质体携带。对两种药物发生耐药的突变菌株发生的机会是两种药单独概率的乘积。 3、对具体病例来说，病灶内菌量越大，则存在耐药菌的绝对数量也越多。在108菌量的空洞病灶中，可能存在100个耐INH的突变菌株，而在102菌量的病灶中，耐INH突变菌株存在可能是零。 4、耐药菌除对该药物有逃避作用外，其淘汰过程与敏感菌无两样。 5、根据病灶中菌量和应用药物情况推算耐药发生率见表2。 耐药病例的根本原因 —有效药物单独治疗 1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。单用INH治疗时产生耐药曲线[5]见图1，单用SM治疗不同时间产生的累计耐药率[6]见图2。 图2 41例单SM治疗时的耐药率 2、不合理的联合造成实际上的单用药 如 INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境生长抑制菌起作用，因此在开始治疗早期对快速生长菌来说相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说早期杀菌相当于RFP单用药。因此强化采用四种药物是必要的。 3、药物浓度不足造成的有效药物单用药 在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸收不良，由于各药间的最大血浓度与最低抑菌浓度（MIC）的差距不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后联合的数种药中仅1种药能起作用，该药物就成为单用药[7]。见图3。 图3 各药的最大血浓度（O）和MIC范围（I） 4、间断治疗造成的单用药 各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同[8]，一线抗结核药的