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第七章 急诊护理评估 《急危重症护理学》 急诊护理评估概念 急诊护理评估，亦称急诊患者评估 （patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程 急诊护理评估概念 急诊护理评估（initial assessment）分为两个阶段： 初级评估（primary assessment） 次级评估（secondary assessment） 第一节 初级评估 初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者 评估内容包括： 气道及颈椎 呼吸功能 循环功能 神志状况 暴露患者/环境控制 初级评估 气道及颈椎（A：airway patency with simultaneous cervical spine protection for trauma patient） 检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因 初级评估 呼吸功能（B：breathing effectiveness） 检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱 初级评估 循环功能（C：circulation effectiveness） 检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色（红润/苍白/黄/青紫）和湿度（干/湿）以及温度（冷/暖/热），判断循环功能状况 测量血压了解循环功能 注意观察意识状态 初级评估 神志状况 （D：disability） 评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”（AVPU法）简单快速评估其清醒程度 初级评估 暴露患者/环境控制 （E：exposure/environment control） 评估时可移除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状 注意给患者保暖和保护其隐私 第二节 次级评估 次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征 评估内容包括： 问诊 测量生命体征 重点评估 次级评估 问诊 问诊时应与患者有适当的目光接触，以示尊重 问诊前，先称呼患者，后介绍自己。如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系 次级评估 问诊 尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密 交谈时避免应用医学术语 注意患者用词，细致记录 次级评估 测量生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度（SpO2） 次级评估 重点评估 精神 脑 眼、耳、鼻、喉 心脏 胸、肺 胃、肠 泌尿系统 生殖系统 骨骼与肌肉 谢 谢 第七章 急诊护理评估