危重症患者的评估与观察记录课件.pptVIP

常见危重症处理 D.濒死状态 --立即呼救、仰卧位 --尽快徒手心肺复苏 --电击除颤+复苏药物 中华民族有着五千多年的文明历史，中华民族在世界上是一个非常卓越和伟大的民族。我们有过繁荣昌盛的唐朝，有过强盛无比疆域辽阔的汉朝和元朝，更有灿烂美丽的唐、宋文化  主 要 1 2 3 4 5 6 护理评估的概念目的 护理评估内容 护理评估方法 危重患者评估 常见危重症处理 护理记录 内 容 护理评估概念 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者正常或异常征象提出问题 细致的观察 系统的检查 护理评估的目的 1、为作出正确的护理诊断提供依据 2、验证护理效果 3、提高护理质量。护理人员通过对护理工作的自我评价、同事、护士长或护理部的评价等，不断改进护理服务的内容和方法，达到提高护理质量的目的。 4、积累护理经验。护理人员通过护理评估记录，可积累护理经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。 护理评估内容 生命体征 病情 专科护理 对症处理 治疗效果 管道 环境安全 心理 护理 评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估的方法 问 触 嗅 叩 视 01 听 02 04 05 06 03 直接评估 间接评估法 01 02 03 04 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重患者评估 入科前评估 入科时评估 病情变化时评估 危重患者评估 入科前评估 接到患者准备入科的通知 了解患者来源、入室的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等 危重患者评估 入科前评估 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者，请问你如何沟通？ 情景 危重患者的评估 入科时评估 患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射迟钝。鼾声呼吸，血氧饱和度88%，血压195/110mmHg。 简要病史 危重患者评估 入科室时评估 遵循A-B-C-D-E顺序系统 A--气道评估 B--呼吸评估 C--循环评估 D--神经损伤情况 E--全身检查 危重患者评估 入科时评估 评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。 危重患者的评估 入科时评估 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。 视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。 危重患者评估 入科时评估 气道 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2、SPO2正常不能排除气道阻塞 3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿 4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止 思考 如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？ 危重患者的护理评估 入科时评估 呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。 危重患者护理评估 入科时评估 循环 对循环状态的初始评估不仅应重视血压，二更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 危重患者护理评估 入科时评估--循环 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦患者出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过心率，肢端温度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。 危重患者评估 入科时评估--神经损伤程度 是否有呼唤反应、意识、对疼痛有无应答、Glasgow评分等。 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗尽或严重的神经系统疾病。 危重患者评估 入科时评估 全身检查 脱去患者全身衣服，或查找受损部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注意制动。 危重患者评估 患者留置经口气管插管12h后，出 现以下情况，你护理该患者，应该 怎么做？ 尿量连续2h＜15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警 病情变化时评估 情景 危重患者评估 病情变化时评估 当病人出现病情变化时，先解决最危急状况。 ONE TWO THREE FOUR 急性肾功能衰竭 脑复苏 休克 有效清理呼吸道 危重患者评估 FIVE 各种实验室检查 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP＜90或MAP＜70mmHg 心率 HR＞150或＜50bpm 呼吸 R ＞30或＜8次/min 清醒程度 GCS ＜12分 少尿 尿量＜0.5ml/Kg/min