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高氨血症与瓜氨酸 方海宁 2015.7.5 高氨血症定义 小儿高氨血症是以血氨水平异常升高、中枢神经系统功能障碍为主要表现的临床综合征 高氨血症分类 遗传性： ①尿素循环酶的缺陷（是先天性高氨血症的主要原因） ②有机酸血症 ③赖氨酸尿性蛋白不耐受症 ④高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸血症综征 ⑤伴高氨血症的间歇性高赖氨酸尿症 ⑥新生儿一过性高氨血症 获得性：疾病或服用药物等引起 尿素循环图 AGA 2、鸟氨酸氨基甲酰转移酶 3、精氨琥珀酸合成酶 4、精氨琥珀酸裂解酶 5、精氨酸酶 高氨血症Ⅱ型 (鸟氨酸氨甲酰基转移酶OCT缺乏症） 瓜氨酸降低 尿乳清酸升高 肌酐下降 瓜氨酸血症Ⅰ 型(精氨酰琥珀酸合成酶缺乏症） 血浆瓜氨酸升高 尿乳清酸升高 肌酐、精氨酸降低 瓜氨酸血症Ⅱ 型 血浆瓜氨酸升高、 血浆精氨酸及尿乳清酸正常 精氨酸酶缺乏症 血浆精氨酸高于12.0 mg/L为精氨酸血症 尿素循环障碍包括6 种酶缺陷, 均可导致血氨蓄积, 引起惊厥、智力运动损害、呕吐、意识障碍等一系列神经系统症状。各型的发病情况、临床表现及生化改变有所不同, 其中OTC 缺乏症约占半数,瓜氨酸血症次之 N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症 N-乙酰谷氨酸合成酶 谷氨酸+乙酰辅酶A N-乙酰谷氨酸 AGA 瓜氨酸降低 N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症 氨甲酰基磷酸合成酶缺乏症 氨甲酰基转移酶OCT缺乏症 诊断： 血氨升高是诊断高氨血症的主要标准, 患儿血氨水平常高于200μmol/L(正常值35μmol/L)。 OTCD为X连锁遗传, 男性病情常较女性重, 其余5种尿素循环障碍为常染色体隐性遗传 高氨血症临床表现 主要表现为高氨血症的神经毒性, 对于遗传性高氨血症, 其临床症状的严重程度与酶活性缺陷的程度相平行, 即酶缺陷越严重,起病越早, 症状越严重。 在新生儿期, 症状和体征与脑功能障碍密切相关, 但多没有考虑到高氨血症这一病因, 通常患婴初生时正常, 几天以后在喂哺含蛋白质饮食(如乳汁)而出现症状, 表现为拒食、呕吐、呼吸急促、嗜睡并很快进入深昏迷, 常有惊厥发作。体检时发现除深昏迷外, 可有肝脏肿大、肌张力增高或低下。 在儿童期起病者症状多较轻, 呈间歇性发作, 急性高氨血症表现为呕吐、神经精神症状如共济失调、神志模糊、焦虑、易激惹和攻击性行为等, 可出现嗜睡甚至昏迷, 也可表现为厌食和头痛。慢性高氨血症则主要表现为进行性脑变性症状, 可有体格发育不良及智能低下。部分高氨血症可有特殊的临床表现, 如结节性脆发症见于精氨酸琥珀酸尿症。 治疗 急性高氨血症的治疗　 应立即采取有力措施使氨尽快从体内排出, 同时给予足够的热量及必需氨基酸以减少体内蛋白质的分解。 　静脉输入足量液体及电解质 　静脉输入苯甲酸钠和(或)苯乙酸钠 　盐酸精氨酸（精氨酸酶缺乏除外） 　血液透析或腹膜透析 新霉素及乳果糖(lactulose)的应用 长期治疗 饮食治疗:所有患者均应限制蛋白质的摄入, 每天供给蛋白质1 ～ 2g/kg 。 促进氨的排除:苯甲酸与苯乙酸,精氨酸，对N -乙酰谷氨酸合成酶缺陷者给予瓜氨酸 在以上治疗中宜补充肉碱。 其他治疗 手术治疗：肝移植 * * 鸟氨酸 瓜氨酸 谷氨酸 谷氨酸 氨甲酰磷酸 α-酮戊二酸 NH3 CO2，ATP Pi 线粒体 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 精氨琥珀酸 天冬氨酸 延胡索酸 H2O 细胞溶胶 2 1 5 4 3 尿素 AGA CO2 NH3 2ATP NH2COO~P 2ADP Pi + + + + 氨基甲酰磷酸 氨基甲酰磷酸合成酶 1.氨甲酰磷酸合成酶 H2N HN C O (CH2)3 CHNH3+ COO- 瓜氨酸 NH2 C O~P O NH3+ (CH2)3 CHNH3+ COO- 鸟氨酸 + + Pi HN HN C OH (CH2)3 CHNH3+ COO- 瓜氨酸（烯醇式） H N+ H C CH2 COO- 天冬氨酸 COO- H H + AMP+PPi 精氨琥珀酸 COO- COO- +H2N HN C (CH2)3 CHNH3+ N CH CH2 COO- H ATP 尿素第二个 N的获取 +H2N HN C NH2 (CH2)3 CHNH3+ COO- 精氨