妇科宫腔镜讲座.ppt

图片上方的椭圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂隙是假道。 宫腔镜取胚术 原 因 术中的经验 切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的两侧宫角 在缺乏B超或腹腔镜监护时 电极的功率过大，或在局部停留时间过长 既往有子宫手术史、子宫穿孔史 宫颈管狭窄或瘢痕 诊 断 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清 液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多 病人情况突然恶化。血压下降、心率加速 处 理 子宫穿孔后立即停止手术 同时用缩宫素及抗生素 观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状 对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无症状，可严密观察 穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查， 由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查 （二）出 血 原 因 操作技术：初学者切割的深度难以掌握多 手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血 非孕时子宫肌层厚8mm 处 理 血管出血，直接用电极点凝止血 创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著 （三）TURP综合征 TURP（Transurethral resection of prostate） 即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3% 常发生于TCRE和TCRM的病例机制 大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡 原 因 子宫肌层手术创面过大过深 子宫壁穿孔 液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，压力13～15Kpa为宜 手术时间过长，如时间超过90min 临床表现 肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀 脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅 肾水肿：少尿或无尿 低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡 治疗 利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。 补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）×52% ×公斤体重 注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高1~2m0sm/L渗透压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量。 预 防 关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有： 宫腔压力应控制在100mmHg以下 避免切除过多子宫肌层组织 手术时间应限制在1小时内完成 膨宫液的灌注与排除量的差≥1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质 （四）静脉空气栓塞Venous air embolism 静脉空气栓塞（VAE） 是手术中严重、罕见但致命的并发症 近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也 有个例发生此并发症虽属罕见，但仍应高度重视，术者必须了解其预防措施及早期诊断治疗 原 因 扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血管进入血循环 用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是空气进入血循环 当病人采取头低臀高位时，子宫较心脏水平高≥26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心 症 状 空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏内小于0.5cm气泡的最敏感的技术 对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的的早期征象 少量空气进入血液循环（若为硬膜外麻醉患者意识清醒），会主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、紫绀等症状 晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停 处 理 一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入 吸氧，将患者转成左侧卧位 避免臀低头高位，放置中心静脉压导管 肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能 有条件的可转入高压氧舱复苏 预 防 避免病