学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表).doc

像片编号：_____?_____? 像 片 计算机与信?息工程学院? 学生健康自?查表 班级：_____?____ 专业：_____?___ 建表日期：_____?__年__?__月__?___日 学生姓名：__ _____?_____?_____?_ 性别：_____?____ 民族：_____?___ 出生日期：_____?__年__?__月__?___日 家庭住址：_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____?_____? 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏?病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：_____?_____?__其它（病名）：_____?_____? 既往疾病诊?断日期：_____?__年__?__月__?___日 本人电话： 检 查 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 机 能 身高 cm 体重 kg 胸围 cm 肺活量 ml 血压 kpa 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 五 官 听力 右 左 耳 鼻 扁桃体 龋齿 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名 检 查 项 目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外 科 头部 颈部 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 试验结核菌?等 阴性 阳性 医生签名 化 验 血红蛋白g?/L 尿蛋白 蛔虫卵 肝功 医生签名 检查结论 正常 需复查项目? 病名 主检医生签?名 注：1．“既往重要病?史”：过去患有本?项中列出的?某种疾病患?者，在该病名处?画“√”号，地方病应注?上病名。“其他”栏亦填上病?名，并应说明诊?断时间。 2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无?阳性发现者?可填“／”；发现阳性结?果者可填写?病名或阳性?体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等?项，记录具体数?据。 3．形态机能检?查、内科、外科和化验?等项均留有?空格，供需要增加?的检查项目?填写之用。 4．检查医师检?查完毕应签?名，以示负责。 计算机与信?息工程学院? 制