施2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书(湘质统表).docVIP

湘质监统编 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称： 抗震等级： 年 月 日 编号： 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称： 　 试验项目： 　 规格型号 　 　 　 　 　 　 　 出厂批(炉、编)号 　 　 　 　 　 　 　 进场批量(顿、个、件) 　 　 　 　 　 　 　 有无出厂质量证明书 　 　 　 　 　 　 　 出厂质量等级 　 　 　 　 　 　 　 出厂日期 年 月 日 生产厂名 　 　 　 　 　 　 　 供应商名 　 　 　 　 　 　 　 样品编号 　 　 　 　 　 　 　 砼试样芯片编码 　 　 　 　 　 　 　 代表部位(层次、轴线) 　 　 　 　 　 　 　 样品重量 　 　 　 　 　 　 　 样品单件数 　 　 　 　 　 　 　 取样人签名 　 　 　 　 　 　 　 见证人签名 　 　 　 　 　 　 　 收样人签名 　 　 　 　 　 　 　 施工单位： 　 电话： 　 检测单位： 　 电话： 　 取样说明： 　 监理（建设）项目部(章) 　 年 月 日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 附