光明国小九十四学入学新生调查表-博爱国小.DOCVIP

【D】新竹縣博愛國民小學九十九學年度新生入學調查表 學生姓名： 編號：【 】 為了配合獎助學金申請、註冊代辦費減免、維護學生權益及配合學生輔導、資料彙整，請您填寫此表， 謝謝！ 填表人簽名： 與學生關係： 1.選修本土語言 3.緊急聯絡人大哥大、電話 4.有無兄姐或雙胞胎就讀本校 5.低收入戶 6.家境清寒 7.原住民 8.單親家庭 □閩南語 □客家語 □有 □無 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 本課程為同一時段分組上課，請二選一 父親： ____________ 母親： ____________ 第三聯絡人 稱謂：_______ 電話： ____________ 請填 兄姐或雙胞胎的 班級： 座號： 姓名： ◎如果哥哥姐姐有兩位以上，要填年級較低的 字號： 請附：竹北市公所之低收入戶證明正、影本 請附：無低收入戶証明，但持有里長所開之清寒證明正、影本 族別： ____________ □願意參加 □不願意參加 原住民族語社團 請附：原住民註記之戶口謄本正、影本 單親家庭原因： □父歿 □母歿 □離婚 □父母分居 □父母未婚生子， 孩子由一方撫養 □其他 2.午餐請二選一 葷食：□ 素食：□ 9.隔代教養 （依親教養） 10.親子年齡差