凶险型前置胎盘的诊治.ppt

凶险型前置胎盘的 临床处理 剖宫产与前置胎盘： Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）： 一次：4.5 二次：7.4 三次：6.5 ≥四次：44.9 Am j Obstet Gynecol,1997,177(5):1071-1078 剖宫产与胎盘植入： 疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为： 一次：24% 二次：47% ≥三次：67% Australian＆New Zealand j Obstet＆ Gynaecol，2009，47（6）578-587 二、凶险型前置胎盘的产前诊断 1、临床表现： 早期—CSP，晚期—前置胎盘 2、血清学检查：筛查方法 3、HCG：判断疗效 4、彩超：最常用 5、MRI：准确 6、宫（腹）腔镜：可诊可治 7、组织病理学：金标准 CSP临床表现： 停经和/或出血： 时间早晚不一（孕5-16周） 阴道出血伴腹痛：63% 无明显症状：37% 子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到 2、血清学检查： 孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测： 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的2～5倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。 孕妇血清肌酸激酶（CK）检测： ?滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血 孕妇血清游离胎儿DNA检测： 胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏到母体 3、超声检查： CSP超声诊断标准： 宫腔及宫颈管内未见妊娠囊 妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处 妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断 在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阻血流 附件未探及包块，直肠子宫馅凹无游离液体（除非子宫破裂） Ash A Smith A Maxwll BLOG 2007；114；253-263 中晚期：超声判断是否胎盘植入 胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2mm） 子宫下段胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏 膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失 胎盘与肌层或组织间界限不清 胎盘内可见腔隙血流及静脉丛 4、MRI： 优点： 软组织分辨 率高 多平面直接成像，可测量病灶大小 缺点：费用高，耗时长 适应：不推荐作为常规 可用于超声检查不能确诊的病例 特别适宜于中晚期妊娠 5、组织病理学：确诊金标准 剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构 CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠） 免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维 6、CSP的鉴别诊断 宫颈妊娠： 反复无痛性阴道流血，相对出血量更大 超声见宫颈膨大，子宫下段完整 如无剖宫产史即可排除 流产（不全、难免）： 超声检查：妊娠囊周围无血流型号 滋养细胞肿瘤：很难鉴别 三、凶险型前置胎盘的临床处理 重视早期诊断： 剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。 合理处置妊娠：根据不同孕周 早孕：不盲目人流 中期：不用常规方法引产 晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备 严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治  一）早孕CSP的处理 原则： 及时终止妊娠，防止严重并发症 保留患者生育功能 建议： 不宜直接刮宫：避免灾难性后果 首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等） 然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹） CSP药物保守治疗： 适应症： 妊娠＜8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象 治疗方法： ?-HCG＜5000u：MTX 全身用药 ?-HCG＞5000u：MTX 全身＋局部用药 用药方法： MTX 剂量 1mg/Kg, 隔日肌注 3-5次以上 同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/Kg 隔日肌注 CSP清宫术注意事项 不主张盲目清宫：待药物治疗使HCG下降后 建议超声/腹腔镜监视下清宫：便于紧急处理 手术条件： 医院：术者技术熟练、器械好，能立即中转开腹 患者：生命体征平稳 CSP孕周≤7周 超声提示病灶突向子宫腔 子宫肌层厚度≥3.5mm的患者 二）中孕期胎盘前置状态处理 原则上各种中孕引产方法均为相对禁忌 原则上应采取期待疗法：可行宫颈环扎术 如必须终止妊娠者： 中央型以剖宫取胎相对安全 边缘型可考虑利凡偌＋米非司酮引产 “凶险型”前置胎盘手术技巧 1、子宫切口的