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PAGE PAGE 2 烤房设备合格供应商资格认定申请表 申报单位 （公章） 申报日期 中国烟草总公司制 一、企业基本情况 企业名称 电话 传真 联系人及电话 e-mail 企业详细地址 邮政编码 企业注册地址 注册资金 （万元） 主管部门 成立时间 经济性质 营业执照注册号 开户银行及帐号 税务登记证号 企业从业 人员情况 从业人员年末数 人，其中长期职工 人 有技能鉴定证书在职人员数量 人 初级职称以上在职人员数量 人 高级职称以上人员数量在职 人、兼职 人 专业结构：烟草农业（）机械制造（）电子工程（）热力工程（）其他() 技术依托 单位情况 独立研发机构： 烤房研究相关高级职称以上人数 人 专业结构：烟草农业（）电子工程（）热力工程（）机械制造（）其他（） 技术依托单位： 与本企业烤房研究相关高级职称以上人数 人 技术设备 机械设备 台（件） 原值 万元、净值 万元 绘图仪器 台（套） 原值 万元、净值 万元 计算机及信息处理系统 套、原值 万元、净值 万元 姓名 所学专业、最高学历 身份证号码 联系电话 法定 代表人 企业 负责人 技术 负责人 二、企业经营情况 烤房相关设备成果或专利 名称及号码 集成整套设备 品牌 名称 设备 型号 设备到岸 价格（元） 供热设备 是否 自主生产 累计销售 数量 （台） 供应商或 委托生产 厂家名称 风机电机 自控设备 资金情况 资产总额 万元 外商资本金 万元 个人资本金 万元 所有者权益 万元 企业资本金 万元 固定资产原值及净值 万元 万元 负债总额 万元 国家资本金 万元 生产经营用固定资产 万元 资本保值增值率 % 法人资本金 万元 累计拖欠货款 万元 生产经营情况 企业总产值 万元 实收资本 万元 资本收益率 % 流动资金 万元 固定资产折旧 万元 劳动者年均薪酬 万元 所得税 万元 生产税净值 万元 营业盈余 万元 利润总额 万元 净利润 万元 利润率 % 生产车间面积及照片 （平方米） 厂址 面积 月生产能力 自主生产 （台套） 委托生产 （台套） 产品质量认证及 质量管理制度 （复印件） 产品质量承诺制度 （复印件） 企业质检部门人数 售后服务部门 固定人员数量 2年免费服务承诺 免费服务电话 有无 产品质量检验合格证 发放单位 三、设备材质情况 供热设备 品牌名称 承诺使用年限 换热器 材质及总重量 厚度 (mm) 排列 形式 换热器原材料供应厂家 炉壁 材质及总重量 含内衬总厚度(mm) 内衬厚度(mm) 炉壁原材料供应厂家 炉顶材质及总重量 厚度 (mm) 炉顶原材料供应厂家 炉门材质及总重量 含内衬总厚度(mm) 内衬厚度(mm) 炉门原材料供应厂家 风机 品牌名称 型号 风压（Pa） 供应厂家 承诺使用年限 电机 品牌名称 型号 功率（k w） 工作电压 绝缘等级 防护等级 是否 变极变速 供应厂家 承诺使用年限 自控设备 承诺 使用年限 温度控制方式 内置电源形式 有无备用电源 备用电源持续时间（h） 显示方式 供应厂家 温湿度传感器种类 供应厂家 执行机构输出形式 供应厂家 通信接口 烘烤过程记忆功能 存储量（k） 相关执行器件及供应厂家 四、安装及售后服务人员一览表（可加页） 姓名 性别 最高学历 毕业学校 身份证号 五、相关产品销售情况一览表（可加页） 合同名称 及编码 加工周期 （天） 产品名称 产品数量 合同额 履约情况 六、企业简介 七、企业组织机构框图 八、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次烤房设备合格供应商资格认定申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律、法规、规定给予