医学危重症监护.pptVIP

5. 适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂 相关制剂——包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等 ALI/ARDS病人——含有抗炎（ω-3鱼油等）及抗氧化作用的营养素的肠外营养制剂 需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持，其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向 脑灌注压—— 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值，通常采用平均动脉压估计颅内动脉压； 动脉压 当动脉血压在60~150mmHg范围内变化时，脑血流量较为稳定，动脉血压60mmHg时脑灌注不良； 颅内压 在脑血流的调控中具有重要意义，两者相互影响，颅内压增高引起上述调节机制下降； 血管活性药物、机械通气等治疗方法的运用——充分考虑对脑灌注及颅内压等的影响； 监测方法——近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定。 5. 体温 脑代谢： 指标——颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）和脑血氧饱和度（rScO2），等等； 意义——反映脑氧摄取，在估计脑部缺氧时具有重要意义；脑氧摄取率增高是血压降低或氧合障碍时的重要调节机制； 测定方法——近红外光谱法 意义： 超过39℃——物理降温，低细胞代谢及耗氧量 6. 镇静评估 危重症病人常常需要进行镇静程度的评估。 评估方法： 主观评估——Ramsay评分（见表）、SAS评分、肌肉活动评分法（MAAS）等； 客观评估——脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等 镇静目标： 保证病人安静入睡又容易被唤醒 镇静策略： 个体化制定镇静目标——镇静开始时明确所需的镇静水平；选择恰当的方法；定时进行评估；随时调整镇静药物 评分 意识状态 临床表现 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 配合，有定向力、安静 3 清醒 对指令有反应 4 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡 无任何反应 Ramsay 评分 第五节 肾功能监护 休克、严重感染、创伤等危重症病人中，常出现肾脏功能性或器质性变化 肾功能监测在急性肾功能衰竭的预防和治疗中具有重要意义 主要指标包括：尿量、尿液常规和尿生化检查 一、尿量 监测内容： 每小时尿量监测和24尿量测定 肾脏功能的直接反映；评估器官灌注情况 变化及意义： 成人尿量400ml/24h或17ml/h为少尿，尿量100ml/24h为无尿； 肾前性少尿——各种原因引起肾脏血流减少及肾小球滤过率下降；肾性少尿——各种原因引起的肾器质性病变；肾后性少尿——尿路梗阻或损伤； 24小时尿量2500ml为多尿，多由肾小管重吸收和肾脏浓缩功能障碍所致，多见于急性肾功能衰竭的多尿期； 非少尿型肾功能衰竭 二、尿液常规检查 1. 尿外观： 包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿等 2. 尿比重： 反映肾脏血流灌注和肾脏功能；成人正常值为1.015~1.025 增高——各种原因引起的肾灌注不足、急性肾小球肾炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降——各种原因引起的尿浓缩功能障碍，如机体水负荷增加、尿崩症、肾功能衰竭等；等张尿——急性肾性肾功能衰竭，各种肾实质损害终末期。 3. 尿生化： 监测内容——尿蛋白、尿胆红素、尿糖、尿酮体等测定； 变化及意义： 尿蛋白——正常人的尿蛋白含量为0~80mg/24h；尿蛋白120mg/24h时为蛋白尿； 按程度——轻度、中度和重度；按病因——肾小管性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、混合型蛋白尿、分泌性蛋白尿和溢出性蛋白尿。 尿糖——血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿； 分为血糖升高性、血糖正常性和暂时性糖尿 尿酮体——升高多为糖尿病性酮尿，如糖尿病酮症酸中毒病人；非糖尿病性酮尿。 尿/血渗透压比值——反映肾小管浓缩功能；正常值为600~1000mOsm/L，血渗透压的正常值为180~310 mOsm/L，尿/血渗透压比值的参考值范围为3:1~4.5:1； 功能性肾功能衰竭时尿渗透压高于正常 4. 尿液有形成分分析： 主要包括细胞和管型等 变化及意义： 红细胞3个/HP——镜下血尿，主要包括肾小球源性、非肾小球源性。肾小球源性血尿常可见异常红细胞，多见于肾小球疾患；非肾小球源性血尿红细胞形态多正常，多见于尿路感染或损伤，也可见于肾间质疾患； 当白细胞5个/HP为镜下脓尿，提示尿路感染； 尿管型可分为透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型、肾衰管型等；肾前性肾功能衰竭时镜下常无重要发现，肾衰管型提示肾小管坏死 三、肾功能监测 1. 血尿素氮（BUN）： BUN能反映肾功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标 2. 血肌酐（SCr）： 肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升，非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标。 动态变化在急性肾衰竭的判断中具有更重