医学信息学论文：医院病案首页填写与质控.pptVIP

住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2015年2月深圳 主要内容 病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 案例说明（举例、讨论） 目 标 了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。 首页信息准确、完整、规范 第一部分 病案首页的作用及设计思想 一、病案首页的作用及目前应用概况 二、病案首页的设计思想 我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号) ◆国家卫计委医政医管局 ● 2013年：3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 ● 2014年：…… ● 2015年： 1月5日：关于委托开展《医疗纠纷预防与处理条例》病历管理相关配套文件制修订工作的函毒 （国卫医安全便函9201503号）--1月23日学会会议 1月6日：关于召开疾病诊断相关分组（DRGs）推广工作会议的通知 （国卫医评价便函 [2014]408号） 2月12日：关于召开病历质量管理与控制工作讨论会的函（国卫医质控便函[2015]3号） ● 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市： 检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源……. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. ……. （一）卫计委医政医管局 –病案首页数据应用 《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》  （征求意见稿）  国家卫计委医政医管局 2014年07月04日 年手术及操作人次占出院人次比例 ≥35% 年外科手术人次占外科出院人次比例≥ 65% 住院患者死亡率≤ 0.8% 住院手术死亡率≤ 1.4‰ 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算 6、疾病病种/手术及操作覆盖 疾病病种/手术及操作覆盖:是指医院诊治疾病病种和手术及操作数量，占国家卫计委ICD-10疾病编码、手术及操作编码ICD-9-CM-3中的病种和手术及操作数量的比例，其主要反映三级医院疾病诊治能力的广度与深度。 6.1 收治病种数量≥2000种 (以第一诊断的ICD-10编码前4位汇总计算） 6.2 微创手术占外科手术比例≥30% 微创手术：是指利用腹腔镜、胸腔镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。 （二）省市卫计委 1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. …… 医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核 医保付费 医教研 ….. 中国医院协会病案管理专业委员会年会 二、病案首页的设计思想 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）