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中国矿业大学研究生入学考试体格检查表 报考单位：中国矿业大学 报考院系： 报考专业： 姓 名 性别 出生日期 医院 骑缝章 文化程度 婚否 考生来源 籍 贯 民族 联系电话 学习工 作单位 通信地址 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其他眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见： （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平拓足 其他 内 科 血压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼吸系统 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 肾 其他 化验检查 （要付化验单） 血 肝功 尿 胸部透视检查 医师签字 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注 说明：此表正反面打印。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。