医疗保险重点.doc

医疗保险 PAGE PAGE 1 第一章 概述 1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险 （广义）：包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险 2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。 3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活 ⑵促进社会安定 ⑶促进劳动力合理流动 ⑷有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展 ⑸破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用 4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 （具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则 ⑵强制性原则 ⑶全员参保原则 ⑷保障性原则 ⑸费用分担原则 ⑹公平与效率原则 ⑺属地管理原则 第二章 医疗保险系统 1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。 2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系（P16,图2-4） 3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方 4、医疗保险机构的分类 ⑴政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大） ⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。（代表：美国） 管理式医疗保险（美国） ①健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务 ②优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大 ⑶中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。 5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 ⑵筹集医疗保险资金 ⑶保证医疗服务的提供 ⑷支付被保险人的医疗费用 ⑸对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制 ⑹对医疗保险基金的管理 6、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类 ⑵按职业分类 ⑶按年龄分类 ⑷按健康状况分类 7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用 （广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育。 8、医疗服务提供方的分类 ⑴按经济性质分类：①营利性医疗机构 ②非营利性医疗机构 ⑵按举办主体分类：①公立医疗机构 ②私立或民办医疗机构 ⑶按主要功能分类：①以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室 ②以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所 ③以康复疗养为重点的机构：疗养院 ⑷按功能、任务的不同分类： 一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站； 二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院 三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院 9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。 10、政府在医疗保险中的职责和作用 ⑴加快医疗保险立法 ⑵对医疗保险制度承担经济责任 ⑶加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场 ②促进和协调医疗保险市场的发展 ③监控医疗保险市场的运转 ④参与和弥补医疗保险市场的不足 ⑷做好医疗保险制度改革的相关配套改革： ①实施医药分离经营 ②对医