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ACS病例讨论 北京朝阳医院心脏中心 高明明 患者女性，75岁，因“发作性胸痛1周，伴阵发喘憋4天”而入院  1周前： AMI 溶栓 入院前4天 伴喘憋 既往：高血压、阵发房颤、慢  喘支、吸烟 体 格 检 查 Bp160/70mmHg，P67次/分，R22次/分 颈静脉充盈，桶状胸，叩诊呈过清音， 呼吸音低，散在哮鸣音、湿罗音，心尖 搏动向左下移位，HR70次/分，律不 齐，肝肋下4CM，双下肢轻度水肿。 心电图1 心 脏 超 声 实验室检查 （６.21） CK 134 ，MMB 0.3，LDH 803，HBDH 802 血清钾4.9mmol/L，BUN16mmol/L,Cr 血气分析: PH 7.43， PO2 63，PCO2 29，So2 92% 。 X线报告 1双肺纹理粗、紊乱，轻度肺瘀血 2主动脉硬化 3左侧少量胸腔积液 问题1 入 院 诊 断？ 入院诊断 1 冠状动脉硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心律失常：心房颤动 心功能KillipⅢ级 2 高血压病3级极高危组 陈旧脑梗塞 3 慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎并肺部感染 慢性阻塞性肺气肿 4 高脂血症 临床经过 口服药（每日） 康可 1.25mg 阿司匹林 0.1 波立维 75mg 安体舒通 20mg 蒙诺 10mg ( 6.21---6.24) 立普妥 10mg 注射( 6.21--6.29) 速尿 20mg 克塞0.4ml Q12h 爱倍注射液 6月21日 1.2mg/h 23日 1.2mg/h 24日 2.4mg/h 26日 3.6mg/h 27日 3.6mg/h 可达龙 0.2 TID 23～ 静脉： 6.22 600mg+600mg 6.23 600mg 6.24 600mg*5 75mg iv 6.26 600mg 6.29 600mg    患者于6月22日9：30忽然出现意识丧失四肢抽搐 胸外捶击、360J电击除颤 房颤。予可达龙75mg iv  CCU 6月24日，自6：43始，反复6次出现心动过速，但患者无明显症状。 可达龙静点增加剂量至1.5mg/min 房颤 6月29日，2：40 室速 呼吸促、血压测不到 予安定10mg后 200J电击  转窦性心律：67--71次/分 呼吸停止：简易呼吸器、可 拉明、洛贝林； 血压下降：多巴胺 2：53 再次室速 150J电击复律后，呼吸恢复。 窦缓 37～42次/分 安置临时起搏器 心电图7 心肌标记物 问题2 患者反复发生 阵发性室性心动过速、 心室扑动的原因是什么？ 1、急性心肌梗死急性期缺血。2、梗塞延展。3、室壁瘤。4、心梗后瘢痕形成、造成折返。 问题3 治疗原则？  STEMI伴室性心律失常治疗 1 Vf、持续多型VT —— 非同步电击 2 持续单型VT 伴心绞痛、肺水肿、低血 压——同步电击 3 持续单型VT 不伴上述情况——药物治疗 4 不宜或不必治疗： 5 β受体阻滞剂、IABP、PCI、CABG、电解质 STEMI伴房颤治疗 1 血流动力学不稳定伴心绞痛、心衰——同步电复律 2血流动力学稳定——降低心室率 问题4 是否应行介入检查治疗？ 适应症和禁忌症 药物治疗效果不佳，拟行PCI或CABG。 AMI有合并症，宜行介入检查、治疗。 AMI伴严重心律失常而药物治疗效果不好时，不宜施行。 肾功能指标 造影剂肾病(contrast nephropathy,CN) 定义 发生率: 正常-14.5% 慢性肾功能 不全-31.6~42.0% 问题5 易患造影剂肾病的高危人群是哪些？ 高危人群：原有肾功能不全，年老、脱水、糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤、服某些药物。 预防措施： 水化、药物、 造影剂种类及剂量、 血液透析。 谢谢 5.2 23