成人住院患者营养治疗--指南与实践-2016.pptxVIP

成人住院患者营养治疗--从指南到实践 ;营养治疗相关概念;定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 蛋白质 - 能量营养不良 常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 …… ;饥饿相关的营养不良，同时缺乏热量及蛋白质，很少有或没有炎症。例如神经性厌食症； 慢性疾病相关营养不良，伴有低度炎症反应，例如 COPD、肿瘤及肥胖症； 急性病相关营养不良，伴高度炎症反应，如烧伤、脓毒症等。 ;营养不良导致疾病的不良预后;定义：当前的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术的临床预后产生不良影响。注意：营养风险是与营养因素有关的出现不良临床预后的风险，而不是出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，??可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良 ;判断有无营养风险和营养不良;按营养途径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠外营养分为中心静脉和周围静脉 EN又分为： 经鼻胃管 经鼻空肠管 经皮-胃/空肠造瘘(PEG/J) 手术空肠造瘘置入导管 ;选择肠内营养还是肠外营养;经鼻空肠管肠内营养;重症患者床边内镜下空肠营养管置入术;内镜下经皮胃/空肠造瘘置入皮肠管;现代临床营养始于 1966 年的全胃肠外营养（TPN） 此后 20 年发展迅速，其主要目标是保持体重、氮平衡、防止营养不良。 但相关 RCT、Meta 分析表明：除了肠衰竭、重度营养不良，肠外营养（PN）对临床预后并无价值，甚至有害。 1990 年代以后，研究转向肠内营养（EN），治疗目标也转向肠道完整性、免疫调节、下调炎性反应。 ;有大量研究支持：在感染发生率、住院时间、死亡率等多个方面，EN 优于 PN 及标准治疗。 早期使用 EN 优于晚期使用。 动物试验证实EN 有助于： 保持肠道完整性 维持肠道益生菌 减少肠 - 肺轴炎症 维护肠黏膜相关淋巴组织 减轻全身炎症反应。 ;肠内营养种类;;营养治疗的最新指南;该指南对象人群为成年住院患者 包括普通病房及 ICU 患者，不能经口摄食，住院时间超过 3 天。 实施医生包括所住院医生与营养/药剂师 消化内镜医师由于具备的专业知识及相关技术，成为营养支持团队中的重要一员。;适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创伤及手术的代谢 / 免疫反应，是治疗的基础。 营养治疗带给患者的获益取决于疾病的严重程度、基线营养状态及营养治疗方案等。 营养时机、途径、方案、喂饲方法、耐受性均是影响疗效的因素，也是本指南重点关注的内容。 ;1. 入院患者存在营养高风险并无法维持正常的经口进食时应立即开始EN 。（常规推荐，低等级证据） ? 2. 对需要营养治疗的患者，如果没有 EN 的禁忌证，应首选 EN。（常规推荐，低等级证据） ? 3.低营养风险的患者，若营养状态好，并预计 5～7 天内可以恢复自主进食者，则不需要特殊营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） ? 4. PN 仅适用于特殊情况，如 EN 不可行或不能提供足够的能量与蛋白。（常规推荐，极低等级证据） ;5. 在营养治疗前，对营养风险应进行评估。可使用 NRS-2002 或 NUTRIC 评分系统对所有预计自主进食不足患者进行评分。（常规推荐，极低等级证据） ? 6a. 应对营养治疗的相关因素进行客观评估，这将影响营养治疗方案的设计与执行。（常规推荐，极低等级证据） ? 6b. 应避免使用「传统的」营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、人体测量）。（常规推荐，极低等级证据） ? 6c. 感染与炎症的替代指标也不应用于营养评估。（常规推荐，极低等级证据） ;7a.营养治疗前应确定热量需要量，并用于确定营养治疗目标。（常规推荐，极低等级证据） ? 7b. 应采用下列方法之一确定： ? 间接能量测定法（常规推荐，极低等级证据）； 根据公斤体重计算法（常规推荐，极低等级证据）； 已发布的预测方程法（常规推荐，极低等级证据） ? 8. 除热量外应单独确定蛋白质需要量，并对蛋白供给量进行动态评估。（常规推荐，极低等级证据）;9a. 对患者进行 EN 时应首先选择鼻胃管或口胃管。（常规推荐，极低等级证据） ? 9b. 开始喂养前应先通过放射学确定营养管位置。不要求定期进行放射学检查确定位置。（常规推荐，极低等级证据） ? 10a. 只有当胃内喂养无法耐受或存在较高反流误吸风险时，才考虑使用幽门后营养管。（强烈推荐，中-高等级证据） 10b. 需同时进行胃管减压与空肠营养的患者可使用双腔鼻-空肠管，或同时使用胃造瘘管及空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据） ;11. 当胃轻瘫和慢性胰腺炎需要长期肠内营养时应置入空肠造瘘管