课件：老年人高血压的特点及治疗.ppt

1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00的诊室血压≥140/90mmHg。 2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。 清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到Id内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者，常需采用动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大规模推广运用有一定难度。 3.处理：患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下两种： （1）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物：每天清晨给药1次，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径； （2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。 老年人清晨高血压诊治流程见图5。 1.定义 老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。由于多疾病共存，增龄导致老年患者主要脏器功能衰退，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须合理治疗。 2.诊断方法 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病。 3.处理 首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应，以相应调整治疗方案。降压治疗策略和药物的选择分别见表2。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 1.定义：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。 2.诊断标准与方法：难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准，部分患者实际上是持续性诊室高血压。目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合治疗不能控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为4-6个月。 3.处理：临床上遇到难治性高血压，必须首先对其原因进行筛查： （1）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。 （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）； 未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）； 失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。 患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。 （3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。 排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。 ①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科治疗。 ②优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。 ③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 ④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对已经联合降压方案优化而仍