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广东省购买易制毒化学品申请表 申请购买单位/人 名称/姓名 　 许可证号 　 地址 　 邮编 法定代表人 　 电话 供货单位 名称 　 许可证号 　 地址 　 邮编 法定代表人 　 电话 经办人 姓名 　 电话 身份证号 　 购买化学品 名称 　 列管类别 用途 　 数量 申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况： 基本工艺线路： 单耗： 年需求量： 物料平衡情况：　 申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况： 200 年 月 日备案 公斤（备案证号： ），至 月 日实际购买 公斤， 使用（销售） 公斤，消耗 公斤，库存 公斤（包括上次库存 公斤） 县（区）公安分局初审编号： 申请购买单位需提供的有关资料 1、广东省购买易制毒化学品申请表 2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 4、购买易制毒化学品订货单的复印件 5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件 6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件 7、经办人身份证及复印件 申请购用单位声明： 我单位（及本人）委托 同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（ ）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。 单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 县（区）公安局主管部门意见： 　 　 　 签章： 　 年 月 日 市公安局主管部门意见： 　 　 　 签章： 　 年 月 日 省厅禁毒局意见： 　 　 签章： 　 年 月 日