高血压联合用药Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

高血压病联和用药治疗方案的选择 刘肖林 在降压问题上，患者的依从性至关重要。高血压患者往往都要终生治疗。对于依从性差的患者来说，无论用药物有多好，配伍多佳，其疗效都无从谈起。 联合应用降压药物治疗高血压病在临床上以其疗效好、更多的心血管保护作用、最大的耐受性、服用简便，极大地提高了患者用药的依从性，是目前治疗高血压病的优先选择。 在高血压病用药上，近几年观念变化巨大，从过去主张尽量减少用药的种类到目前提倡联合用药。07年欧州心脏病学会和欧州高血压学会制定的高血压指南中就大力建议联合用药治疗，并对联合治疗的益处做了如下描述： ① 联合治疗时，两种药物均使用小剂量，避免了应用单药全剂量时出现的不良反应； ② 对于血压非常高的患者，起始联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳，减少器官损伤； ③ 联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标。 ④ 联合用药抵消药物的副作用。 ACCOMPLISH 试验是当前最大的关于复方制剂降压试验。这是个由欧美等国家550多个医学中心参与，共11462名患者参加的随机大型试验。经过近3年的研究发现，与常规降压方法相比，用复方制剂降压不但单个药物用量减少了，血压控制率升高了一倍以上，同时也明显降低了心脑不良事件和死亡的发生率。 由于其效果非常显著，ACCOMPLISH 试验被提前终止。由于这个实验的影响，复方降压制剂写进了美国高血压防治指南。 在ACCOMPLISH试验中，入选患者从一开始就采用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻断剂（CCB）与ACEI和利尿剂两种联合用药方式。在降压达标率从研究之初的37.5%提升至80%，明显提高了降压效果，也大大减少了心脑不良事件的发生。因而，该研究为推进高血压尽早联合用药提供了最有力的证据。 ACCOMPLISH 试验中很明显发现，以ACEI和CCB联用比ACEI和利尿剂联用在心脑并发症上降低了20%。其机制为何？虽然原因尚不详，但这个实验可能将对利尿剂的地位产生挑战。 临床上哪些患者需要联合用药治疗？ 临床常见哪些患者需要联合治疗？ J 形曲线现象 血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg (和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响 血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关 平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓 ASH关于联合降压药物的建议 最近，美国高血压学会（ASH）正式发布了联合应用降压药物意见书〔J Am Soc Hypertens 2010,4(1):42〕,对各类降压药物不同的组合方式的疗效和安全性进行了重新评估，并将各种联合治疗方案归纳为3类，即优先选择、二线选择和不推荐常规应用的联合方案。 ASH关于联合降压药物的建议 联合用药原则 原发性高血压是由多种病理生理机制共同导致的疾病，任何一种降压药物只能阻断维持血压升高的部分机制，降压幅度有限。 荟萃分析显示，常规剂量的一种降压药物仅可使血压下降9.1∕5.5mmHg，75%以上的患者需要接受联合药物治疗才能使血压达标。 ASH关于联合降压药物的建议 对于血压水平超过目标值20∕10mmHg的中重度高血压患者，在初始治疗时即可联合用药。为使血压及早达标，轻度高血压（１级高血压）患者亦可直接应用2种降压药物联合治疗。 降压药物可有多种组合方式，但不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同。 ASH关于联合降压药物的建议 降压药物联合用药原则为： ASH关于联合降压药物的建议 优先选择的联合方案： ACEI/利尿剂、 ARB/利尿剂、ACEI/CCB、 ARB/CCB。 4种推荐联合用药组合可显著增强降压作用，减少不良反应。 多项研究证实，上述组合具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为接受联合治疗的高血压患者的首选方案。 ASH关于联合降压药物的建议 二线选择的联合方案： Β受体阻滞剂/利尿剂、CCB （非二氢吡啶类） / Β受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂（阿利克仑等）/利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂。 该方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。例如，Β受体阻滞剂与利尿剂联用虽具有较好的降压效果，但可能增加糖代谢异常和性功能障碍风险。当CCB与利尿剂合用时，不能减少单药治疗的不良反应发生率。噻嗪类利尿剂与保钾性利尿剂合用的降压效果依赖于健全的肾功能，当肾功能明显减退时，其降压作用减小，且易导致高钾血症。 ASH关于联合降压药物的建议 不推荐常规应用的联合方案： ACEI/ARB、