课件：军团菌病.ppt

军团菌病 Legionnaires’ disease Yuanbo mao 毛 远 博 流行病学 军团菌是CAP的几种常见细菌之一，发生率占2%~6%。需住院肺炎中军团菌肺炎占2%~15%，入住ICU的病人占12%~23%，位居第二，仅次于肺炎链球菌。 各种年龄人群均可发生军团菌感染，但老年人多见。其他一些慢性基础疾病的患者及免疫力低下者如糖尿病、COPD、实体器官和骨髓移植、长期使用激素、HIV感染等病人易发生军团菌感染。 旅游者中易散发和暴发军团菌病，这可能与人疲劳、抵抗力减退及旅馆有关。故有国外资料表明凡与旅游者或旅馆等建筑有关的肺炎流行应怀疑军团菌肺炎的可能。 军团菌（Legionnaire） 军团菌是一种无菌膜，不产气，有菌毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢的专性需氧革兰阴性杆菌。 兼性胞内寄生，生长需要多种元素，如钙、镁、锰、钼等。生长是最适温度35℃，适宜pH6.4~7.2，营养要求较高。故实验室难以培养。 产生多种酶类，毒素和溶血素，直接损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜的抗吞噬作用参与发病过程。 主要由菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原组成。根据O抗原分为不同的血清型。目前发现军团菌有50种，70个血清型，其中接近50%对人类有致病性，如嗜肺军团菌、米克戴德军团菌和波杰曼军团菌。然而，近90%以上的军团菌肺炎是嗜肺军团菌引起的，嗜肺军团菌有16个血清型，我国主要流行1型和6型。 感染途径 军团菌病是由嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。 人类的军团菌感染主要由于吸入含军团菌的气溶胶和尘土。军团菌污染人工管道供水系统如中央空调冷却塔、淋浴器、甚至工业用冷却水、呼吸机湿化装置是感染的常见原因。由于处理不当或常不使用，军团菌在管道水流淤积处定植。人一次性大量吸入或机体防御功能减弱时会引起人的感染。 致病性 流感样型 肺炎型 庞蒂亚克热，潜伏期5~66个小时，临床症状比较轻，如出现头痛、发热、咳嗽，类似上感，病程3~5天，不需要抗生素可自愈。 症状呈逐渐加重趋势，肺外表现比典型肺炎突出。 军团菌肺炎 发病机制 军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类单核细胞，巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生。当人吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径小于5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体的杀灭。军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡，释放军团菌，进入引起新一轮的吞噬与释放，由此导致肺泡的急性损害，伴有水肿液的渗出。 临床表现 肺部表现: 军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性起病，肺外症状较典型肺炎突出。患者开始有短暂的不适，急起高热（呈驰张热），体温最高可达40℃以上，伴寒战、寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约有33% 患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼吸困难等症状呈逐渐加重的趋势。胸部听诊有湿性罗音, 并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时, 可有胸膜摩擦音, 少数有胸腔积液体征。 军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症, 常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎,肺炎病变部位可逐渐恢复, 但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成, 并可引起肺外多器官播散性小脓肿。 国内外研究发现, 军团菌肺炎胸部X 光片的表现有多形性、多样性特征,缺乏特异性, 与临床表现及预后往往不一致,可表现为斑片状、纱网状阴影, 边缘清楚的小结节样阴影, 条索状阴影或弥漫性肺浸润等。 胡大林, 廖建坤，《军团菌病》，国外医学卫生学分册，2003年第30卷第四期 临床表现 肺外表现: 神经系统:严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍 消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 肾脏表现：25%~50%患者出现蛋白尿，30%出现血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现肾衰竭 心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心内膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC 临床诊断 普通实验室诊断： 大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。 病原学诊断 培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想的样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或深咳获得的痰液。 尿抗原试验只适