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贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表 填表日期： 填表人： （报送时填写） 基 本 情 况 企业名称 照片 地 址 邮政编码 经济性质 注册资本 （万元） 从业人数 （人） 营业面积 （平米） 终端数量 （台） 连锁类型 联系电话 连锁总部 法 定 代 表 人 姓 名 性别 年龄 文化程度 联系电话（手机） 身份证号码 户籍所在地址 项目负责人 姓 名 性别 年龄 文化程度 联系电话（手机） 身份证号码 户籍所在地址 从业人员基本情况 姓 名 性别 年龄 职位 文化程度 身份证号码 上岗证号 本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所。所提供之申办材料均真实有效，拟设立的场所符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第八条、第九条的规定。拟任的法定代表人或者主要负责人均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第三十五条的规定。 （拟任法定代表人签章）： 年 月 日 连锁经营单位总部意见 （盖 章） 年 月 日 公安部门信息网络安全许可证号 消防部门消防安全审核意见 县级文化部门初审意见 地州市文化部门复审意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 公 示 结 果 省文化厅备案意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 注：1、此表一式四份，可在“贵州文化市场网”（ HYPERLINK ）政务频道下载，复印有效 2、连锁类型可填：总部、旗舰店、直营店、加盟店、非连锁，如系非连锁店则连锁总部一栏可不填。