危重病人的镇痛与镇静治疗（护士修改）.pptVIP

危重病人镇痛与镇静治疗 昆明医学院附属二院SICU 黄青青 疼痛新概念 1995年James Campbell提出：疼痛作为生命体征的重要指标，应与血压、脉搏、呼吸和温度一起作为第五生命体征，临床上应引起足够的重视。 疼痛新概念 重视疼痛是有效治疗的前提。 危重病人的有效镇痛可抑制应激反应，消除术后患者的肺部并发症及减少心血管事件。 疼痛对机体的影响 调查发现，手术后约30-75%的病人有明显疼痛，其中49%为中度疼痛，23%为重度疼痛，8%为极重度疼痛 Warfield等发现，术前有57%的病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%的病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复 疼痛对机体的影响 心血管系统 心肌做功增加 心律失常、心绞痛 心肌功能减退、甚至充血性心衰 呼吸系统 胸壁和膈肌运动受限、肺顺应性降低 缺氧、二氧化碳潴留，V/Q比例异常 肺不张，肺炎 疼痛对机体的影响 胃肠和泌尿系统 括约肌张力增加、平滑肌张力降低 恶心呕吐、胃肠绞痛 尿潴留 内分泌系统 多种激素释放 分解代谢增强——脂肪、蛋白分解，高血糖 钠水潴留 疼痛对机体的影响 免疫系统 淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统抑制 免疫功能减退 凝血机制 血小板黏附功能增强，纤溶机制减弱，激活凝血反应 血栓形成 其他 失眠、焦虑、恐惧、绝望 镇 痛 治 疗 镇痛药物 镇痛方法 疼痛的评估 镇痛管理 选择镇静和镇痛药的原则 医生对该药的熟悉程度； 药物的起效时间； 药物的不良反应； 药物的消除半衰期； 病人的特殊情况； 以往临床使用的证据。 考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 阿片类药物 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 吗 啡 加拿大一项多中心ICU医生的调查显示；吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）,芬太尼第二位（32%）。 起效迅速，镇痛效果切确。可控性强。 吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用。 吗 啡 吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。 吗啡的代谢 吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是 3-5 小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。 延时镇静及副作用加重。 吗 啡 吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。 镇痛时间 平均时间48小时 最长泵注时间83小时 副 作 用 呕吐共17例； 嗜睡共64例；减量后恢复。 呼吸频率减慢30例； 芬 太 尼 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 芬 太 尼 由于芬太尼在机体组织中广泛分布，因此半衰期相对较长。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。但肾功能衰竭对芬太尼的临床药理学无明显影响，并不改变芬太尼在血中的清除。 推 荐 意 见 芬太尼是一个快速长效镇痛药，适合用于短期急性疼痛病人。 C 级 瑞 芬 太 尼 新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的脂类结构的阿片类u受体激动剂。 主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢。 其代谢产物仅有微弱的激动作用。 瑞 芬 太 尼 ● 瑞芬太尼起效迅速，起效时间约1分钟，作用时间短，消除半衰期为3~10分钟。 ●近几年国外开始用于ICU短时间镇痛的病人，多采用持续输注。 长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟 Remifentanil Vs fentanyl for analgesia based sedation to provide comfort in the intensive care unite.