项目低保申请表含医学-中华慈善总会爱必妥慈善援助项目.PDFVIP

中 华 慈 善 总 会 爱必妥慈善援助项目 低保申请表 患者姓名： 申请日期： 2017 年 1 月版 中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 低保患者告知书 （请逐条仔细阅读后，在低保患者告知书及患者知情同意书上签字） 亲爱的患者： 中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥 药品而设立的慈善项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 申请条件 医学条件：18 周岁以上的患者，本人知晓自己患 KRAS 野生型或 RAS 野生型转移性 结直肠癌，经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症。 爱必妥治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。 患者不存在使用爱必妥的禁忌症。 患者体力状态 PS ≤ 3 分，能够亲自前往发药点领取援助药品。 经济条件：无法承担爱必妥治疗费用的中国大陆低保患者（低保需为疾病确诊前办理且 领取低保金至少一年以上）。 申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到 项目援助。 因援助数量有限，满足上述条件并