丁士芳讲座--机械通气期间并发气胸的病因诊断.pptVIP

机械通气期间并发气胸的病因诊断与治疗;气胸是常见的、最严重的机械通气并发症，正压通气病人气胸发生率为3%～5% 病人呼吸急促和呼吸困难，自主呼吸与通气机对抗 气胸时，气导峰压常突然升高并伴有肺顺应性降低 查体患侧呼吸音减低，叩诊过度反响或鼓音 存在肺实质囊性病变时，加上通气机声音干扰，不易区别两则胸腔呼吸音差别，尤其少量气胸时鉴别困难;机械通气期间病人发生气胸常难以早期诊断，其原因： ① 基础疾病症状和体征掩盖气胸表现； ② 病人衰弱、行气管插管或气管切开，发生气胸后难以陈述和表达，自己不能采取紧急措施； ③ 一旦发生气胸，继续机械正压通气条件下迅速发展为张力性； ④ 摄病人仰卧位床旁胸片时，气胸X线征象通常与常规直立位时的气胸X线像改变不同，识别困难;皮下气肿是肺气压伤的常见体征，可以没有气胸而单独存在，但它的发生更经常的是和气胸有关 来源于破裂肺泡的气体切割进入皮下组织发展来的，通常在前沿颈部最明显，使体表和皮下组织肿胀和变形 经常触及皮下气肿，有时在非常远端的部位，如足、腹部也可摸到;皮下气肿虽然常使病人感到不适，但它很少妨碍治疗和危及病人生命 皮下气肿通常无重大危害，可影响伤口愈合，严重者引起缺血性皮肤损伤 皮下气肿应引起医生重视，警惕是否有更严重并发症的发生;机械通气病人发生气压伤（肺泡外气体和系统性栓塞）的原因;一、机械通气前气道断裂或肺泡破裂创伤（贯通伤或钝伤）;（假）气压伤;二、机械通气期间直接划破脏层胸膜或气道（假气压伤）;给患者进行颈内静脉置管，导致右侧少量气胸;假气压伤;三、自发性肺泡破裂;急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤;急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤;急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤;急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤;气压伤;气压伤;机械通气并发张力性气胸;机械通气并发张力性气胸;患儿过敏性休克、心肺复苏术后、机械通气 机械通气参数设置不当，机械通气期间高气道压;机械通气并发张力性气胸;机械通气并发纵隔气肿;机械通气并发纵隔气肿;纵隔气肿原因;纵隔气肿原因;机械通气时增加气胸发生危险的临床情况有：ARDS、吸入性肺炎、坏死性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、纤维化性肺疾病、哮喘和右主支气管插管;老年男性昏迷患者，长期卧床，慢性肺脓肿并空洞形成;不同年龄小儿呼吸次数;不同年龄小儿的潮气量;机械通气参数设置;机械通气参数设置;机械通气参数设置;机械通气流速设置;机械通气期间患儿人机对抗;提示发生气胸高度危险的临床情况：① 高水平PEEP（例如 15 cmH2O）② 大潮气量（例如12 ml/kg），尤其是 患急性肺损伤或阻塞性肺疾病者③ 高气道峰压(例如60 cmH2O)④ ARDS，尤其是在病程晚期(例如2～3周);赞成： ALI/ARDS机械通气应使用高呼气末正压;反对： ALI/ARDS机械通气不应使用高呼气末正压;病人临床情况的突然变化： ①低血压、心血管萎陷 ②气道峰压突然或进行性增高 ③自主呼吸与通气机对抗;① 一侧肺或肺的某区域透光度增加，尤其是与最近的胸片比较时更明显 ② 与最近胸片比较，一侧肺容量普遍增大 ③ 深沟征：一侧肋膈角和（或）一侧膈肌下 移;怀疑发生气胸时，机械通气或限于病情，病人通常只能摄仰卧位床旁胸片 仰卧位时气胸的放射学征象往往与直立位时可见典型气胸线不同 若不熟悉仰卧位时气胸的X线征象，要作出气胸的早期诊断比较困难，故在观察可能发生气胸的危重病人胸片时，应特别注意观察在仰卧位或半卧位时气体最容易积聚的以下4个部位：①前中位；②肺下；③尖侧位；④后中位;病人仰卧位胸片上如果发现上述任何一种气胸的微细征象，如有可能，应摄立位或侧卧位胸片来证实气胸的存在 病人临床情况不能摄直立或侧卧位胸片，进行胸部CT检查是必要的 根据观察仰卧位或半卧位胸片诊断气胸，尤其是早期少量气胸，有时是比较困难的;① 一旦发生气胸，应停用呼吸机或调整通气参 　数，避免气胸进一步发展至张力性气胸，导 致心跳停止 ② 病情危重时可行诊断性胸腔穿刺，但应注意 诊断性胸腔穿刺有导致非气胸患者形成气胸 可能 ③ 应拍床边胸片，明确诊断;应立即进行持续胸腔闭式引流，务必保持胸腔闭式引流通常，否则有可能再次形成张力性气胸;机械通气期间过早拔除胸腔闭式引流，气胸加重;简易胸腔穿刺引流术后，气胸缓解;气压伤; 谢 谢！ ;肺泡复张手法;肺泡复张手法;呼气末正压与ALI/ARDS ;呼气末正压与ALI/ARDS ;呼气末正压与ALI/ARDS ;争议;争???